7 种常用口腔护理液预防呼吸机相关性肺炎效果的网状 Meta 分析

郭达斌，张鹏博，马娟，陈小花，张珺

(甘肃中医药大学 护理学院，甘肃 兰州)

0 引言

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指机械通气(mechanical ventilation，MV)48 小时后至拔管后48 小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 的重要类型[1]。据有关调查研究资料显示，全世界各地区约有5%-70% 的患者在接受了MV 治疗后会发生VAP[2]。VAP 的发生会加重患者病情，延长住院时间，且具有较高的死亡率。大量研究结果表明，为MV 患者提供针对性的口腔护理可有效降低VAP 的发生[3]。目前可用于MV 患者的口腔护理液种类较为丰富，但不同护理液对VAP 的预防效果优劣尚不明确，给医护人员选择造成困难。且很少有原始研究直接对多种口腔护理液间的差异进行比较。鉴于此，本研究欲采用网状Meta 分析方法比较常用不同种类口腔护理液预防MV 患者发生VAP 的效果，以期为临床护理实践提供选择依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

①研究类型：RCT。②研究对象：MV 患者，年龄≥18 周岁。③干预措施：使用氯已定、碳酸氢钠、含碘消毒剂、三氯生、无菌水、李斯德林，对比生理盐水或不同口腔护理液的相互比较；排除联合使用2种或以上不同种类口腔护理液的研究。④结局指标：VAP 发生率。排除机械通气时间＜48h 或已发生VAP 或有VAP 前期症状的患者。

1.2 文献检索

检索了中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)及万方期刊论文资源、PubMed、Cochrane Library、Web of science等中外文数据库。各数据库检索日期为数据库建库至2019 年9月。检索采用主题词和自由词相结合的方式。检索关键词包括ventilator-associated pneumonia、VAP、ventilate*、机械通气、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺炎等。此外，补充检索了万方数据的学位论文及会议论文资源，追查了有关系统评价/Meta 分析和已纳入文献的参考文献，以获得未检索到的相关研究。

1.3 文献筛选与资料提取

2 名研究者独立严格按照纳入排除标准对初检文献进行筛选，排除明显不符合纳入标准的文献。对有可能相关的文献下载全文进行分析。2 名研究者交叉核对筛选结果，对有分歧的研究通过讨论或与第3 位研究者讨论决定。采用统一的提取表对纳入研究进行资料提取，提取内容包括一般资料、研究样本量、干预措施(口腔护理液类型、清洁方式、干预频次及随访时间)、结局指标(VAP 发生率)。

1.4 质量评价

采用Cochrane 系统评价手册5.1.0 版中推荐的针对RCT 的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。具体评价条目包括随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果和其他方面的偏倚。2 名研究者交叉核对评价结果，对有分歧的研究通过讨论或与第3 位研究者讨论决定。

1.5 统计学方法

使用Stata 软件的network 程序包进行数据分析。VAP 发生率采用比值比(Odds Ratio，OR) 为效应统计指标，并计算效应量的95%置信区间(Confidence Interval，CI)。通过累积排序概率曲线下面积(surface under the cumulative，SUCRA)呈现每个干预措施成为最佳干预的可能性。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索得到1241 篇文献；采用EndNote 软件去除了重复的文献364 篇，并通过阅读题名和摘要排除明显与本研究纳入标准不符的文献816 篇；对可能符合本研究纳入标准的61 篇文献调阅全文进行分析，最终纳入26 篇文献[4-29](图1)。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

纳入的26 篇文献[4-29]中，17 篇[4-20]来自国内研究，8 篇[21-29]来自国外研究，共包含3900 名患者。涉及氯已定、碳酸氢钠、三氯生、含碘消毒剂、无菌水、李斯德林以及生理盐水等7 种不同的口腔护理液，具体见表1。各处理措施的证据网络见图2。纳入的26个研究[4-29]均报告为RCT，其中11 个研究[4，6，11，12，17，21，2，24，26，27，28]报告了随机序列产生的具体方法；仅有1 个研究[22]报告实施了分配隐藏；5 个研究[13，14，21，22，28]报告了盲法的实施情况；所有纳入研究的数据完整性良好。

图2 纳入干预措施的证据网络

2.3 网状Meta 分析

2.3.1 VAP 网状Meta 分析结果

如表2 所示，氯已定与生理盐水比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；其他口腔护理液的相互比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3.2 排序结果

口腔护理液的SUCRA 值越大，表明该口腔护理液预防VAP的效果越好。如表3 所示，氯已定成为最好干预措施的概率最高。

表1 纳入研究的基本特质

表2 VAP 网状Meta 分析结果

表3 结果排序表

3 讨论

众所周知，VAP 是MV 患者常见的严重并发症。国外学者El-Solh 等的研究结果显示，MV 患者呼吸道的致病菌与其口腔内的细菌是一致的，降低患者口腔中病原微生物的含量能有效防止VAP 发生[30]。这也就是说MV 患者口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有着直接的关系。因此，如何有效地保持MV 患者良好的口腔卫生对预防VAP 十分重要。已有研究表明，加强MV 患者的口腔护理对保持口腔卫生有较好的效果，选择合适的护理溶液对减少口咽部定植细菌数量非常关键[31]。由此可见，为MV 患者选择恰当的口腔护理液对预防VAP 的发生十分重要。

本研究采用了多组比较的网状Meta 分析方法，以生理盐水为共同对照来进行其他常用不同种类口腔护理液的间接比较；对既有直接比较证据，又有间接比较证据的结果进行合并；并对不同口腔护理液进行了量化排序，获得了最优方案。网状Meta 分析结果显示，与生理盐水相比，氯已定能有效降低病人发生VAP 的风险，而碳酸氢钠、三氯生、含碘消毒剂、无菌水、李斯德林以及生理盐水之间相互比较，在VAP 发生率方面的差异无统计学意义。基于SUCRA 的排序结果显示，氯已定成为最好干预措施的可能性最高。氯已定是一种广谱抗菌剂，对G-细菌、G+细菌以及真菌都有强的杀菌力，且与抗生素相比也较少产生耐药性。

本研究的证据网络具有较好的同质性，但研究自身及纳入的RCT 仍存在一定的局限性。主要表现在：①纳入RCT 的质量普遍不高，可能存在不同程度的选择性偏倚、实施偏倚及测量偏倚；②本研究共涉及7 种不同类型的口腔护理液，但大部分护理液的纳入研究数目均较少，可能对结果产生影响；③本研究在合并数据时限于纳入文献数量未充分考虑口腔清洁方式、清洁频率等因素对VAP 发生率的影响；④受纳入研究提供的信息限制，本研究未对机械通气时长、ICU 住院时间、住院费用等重要指标进行分析。

综上所述，基于本研究分析结果，采用氯已定作为口腔护理液对MV 患者进行口腔护理具有更优的VAP 预防效果。但由于目前可获得证据的缺乏及现有证据的质量问题，本研究论证强度势必受到一定影响，因此临床护理人员应综合考虑患者情况后再进行决策。