舒更葡糖钠拮抗小儿扁桃体手术后罗库溴铵肌松作用的观察*

姜 燕，魏 嵘，张瑞冬，郑吉建

1上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 麻醉科，上海 200127；2 上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院 麻醉科，上海 200062

小儿扁桃体切除的手术时间一般小于30min，并需要充分的肌肉松弛。在手术结束时，通常会因为肌松药物的残余造成患儿拔管和恢复的延迟[1]。目前常用新斯的明联合抗胆碱药拮抗非去极化肌松药残余，但用药后会导致心率明显改变和其他心血管并发症[2]。舒更葡糖钠（sugammadex）是一种新型的高选择性甾体类肌肉松弛药的拮抗剂，能快速有效地拮抗罗库溴铵等引起的中度和深度肌肉松弛，且不影响心率和心肌收缩力[3]。然而，舒更葡糖钠用于小儿术后拮抗残余肌松药的报道较少，本研究拟探讨小儿扁桃体术后以舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵残余肌松作用的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经医院医学伦理委员会批准及患儿家属签署知情同意书。选取2019年3月至2019年6月于上海市儿童医院罹患阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征（OSAHS）、行扁桃体切除手术的患儿60例。纳入标准：年龄3～6岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；患儿均无明显的心、脑、肺、肝、肾功能障碍及神经肌肉传导性疾病。排除标准：先天性心脏病、电解质紊乱及使用影响神经肌肉传导功能的药物。将患儿随机分为对照组（X组）和观察组（S组），每组30例。

1.2 麻醉方法

所有患儿按照常规术前禁食6～8 h，禁饮2 h。患儿入室后连接M8004麻醉监护仪（荷兰飞利浦公司生产）监测脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、收缩压（SBP）、无创血压（NBP）和心率（HR）。麻醉诱导前静脉注射阿托品0.01 mg·kg-1。静脉麻醉诱导：咪唑安定（江苏恩华药业生产，批号：20181117）0.1 mg·kg-1、舒芬太尼（宜昌人福药业生产，批号:8A180161）0.3 μg·kg-1、异丙酚（北京费森尤斯医药公司生产，批号：16MI1776）3 mg·kg-1和罗库溴铵（荷兰欧加农公司生产，批号：180601）0.6 mg·kg-1。视频喉镜辅助下经口明视气管插管，术中采用压力控制模式行机械通气。设置吸气压力（15～18cmH2O）、呼吸频率（15～20次/min）和吸呼比（1∶2），目标潮气量为6～8mL·kg-1，将呼气末CO2分压维持在35～45 mmHg。吸入2%～3%七氟醚联合50%氧化亚氮（氧气/氧化亚氮各1 L·min-1）维持麻醉。术中以微量泵持续输注罗库溴铵0.8～1 mg·kg-1·h-1。采用TOF-Watch SX肌松监测仪（荷兰欧加农公司生产）的4个成串刺激（TOF）模式监测左手拇内收肌颤搐状态，术中TOF值低于5%。手术结束即可停用全部麻醉药物。当TOF监测T2出现时，S组患儿静脉注射舒更葡糖钠2 mg·kg-1；X组患儿注射新斯的明（上海信谊制药生产，批号：1901501）40 μg·kg-1和阿托品20 μg·kg-1。当小儿自主呼吸时的潮气量达到6 mL·kg-1、呼吸频率＞10 min且吸气SpO2＞94%时，拔出气管导管[4]。

1.3 观察指标

①记录患儿从舒更葡糖钠给药到TOF值恢复至90%的时间和拔除气管导管的时间；②观察两组给药前后血流动力学指标（收缩压、舒张压和心率）；③记录舒更葡糖钠、新斯的明和阿托品给药后的不良反应，如术后心动过缓（心率低于基础值的80%）、肌肉僵直、呼吸抑制、恶心呕吐和再次插管等。

1.4 统计方法

以SPSS19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组的年龄、身高、体重、性别、麻醉时间及手术时间比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 两组TOF值恢复情况及拔管时间比较

与X组相比，S组明显缩短扁桃体手术患儿TOF值恢复至90%的时间及拔除气管导管时间，组间比较具有显著性差异（P＜0.001）。见表1。

表2 两组TOF恢复90%情况及拔管时间比较（n=30，）

表2 两组TOF恢复90%情况及拔管时间比较（n=30，）

2.3 两组给药前后血压和心率指标比较

两组给药前后的SBP和DBP无明显变化，S组给药前后的心率无明显差异，但X组给药前后心率的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组不良反应比较

S组中发生1例恶心呕吐；X组发生1例心动过缓、1例呼吸抑制和3例恶心呕吐；X组不良反应偏多，但两组比较差异无统计学意义。

表2 两组患儿给药前后血压和心率的比较（n=30，）

表2 两组患儿给药前后血压和心率的比较（n=30，）

3 讨论

舒更葡糖钠能够快速有效地拮抗罗库溴铵等甾类肌肉松弛药引起的中度和深度肌肉松弛效应，2岁以上儿童的用药则参考成人剂量，即2～4 mg·kg-1[5]。本研究发现，舒更葡糖钠2 mg·kg-1可以快速有效拮抗小儿扁桃体手术后罗库溴铵残余肌松作用，缩短术后拔管时间，对患儿血流动力学无明显影响，且不良反应的发生率更低。

舒更葡糖钠结合神经肌肉阻滞剂后，神经肌肉接头处的肌松药浓度下降，产生的浓度梯度有利于剩余的肌松药返回到血浆中，从而达到恢复肌力的效果。舒更葡糖钠由亲水核心和亲脂外端基团组成，通过疏水作用将药物引入环糊精内的亲水端，形成稳定的水溶性化合物，并能螯合血浆中游离型甾体类神经肌肉阻滞剂，两种分子以1∶1形成紧密结合的化合物，这种化合物的形成率非常高，且解离速率非常低。舒更葡糖钠与罗库溴铵结合紧密后，罗库溴铵解离速度非常慢，不会导致术后再次箭毒化[6]。

Woo T等[7]研究显示，在T2出现时给予舒更葡糖（2 mg·kg-1），在3 min内逆转罗库溴铵的中度神经肌肉阻滞，比新斯的明快约8.1倍，且无肌松残余的不良反应。本研究S组TOF值恢复至90%时间平均1.4 min、拔管时间3.8 min，均明显短于X组。

在本研究中，静脉注射舒更葡糖钠2 mg·kg-1后心率和血压没有明显变化，对血流动力学影响较小。X组给药前后心率明显下降，这是由于新斯的明能够可逆性抑制乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积而产生M样作用，从而引起心率减慢。

术后恶心呕吐（PONV）是插管全身麻醉的常见不良反应之一，不仅恶化了患者的主观体验，还会增加切口开裂、出血、误吸等术后并发症的风险[8]。有研究表明，使用舒更葡糖钠的患者中PONV的发生率更低且止吐药物的使用更少[9]。但本研究使用2 mg·kg-1的舒更葡糖钠与40 μg·kg-1的新斯的明比较，两组间术后恶心呕吐的发生率无明显差异。另有研究显示，舒更葡糖钠对PONV的预防效果似乎仅在短时间内有效，即术后12 h内的PONV发生率降低[10]。在本研究中，舒更葡糖钠组除1例发生恶心呕吐外，未发生心动过缓、呼吸抑制和再次插管等不良反应，说明舒更葡糖钠用于患儿扁桃体切除术拮抗罗库溴铵残余肌松作用是安全的。