静脉注射与硬膜外腔注入地佐辛治疗对剖宫产术后产妇镇痛、镇静及血流动力学的临床对比分析

唐云琳，蒲 丽，伍 川，黄丽华

地佐辛为一种新合成的、结构类似于喷他佐辛的阿片κ受体部分激动剂，为非肠道用镇痛药，给药后作用迅速，镇痛效果显著，地佐辛临床常用于术后、重度疼痛、内脏绞痛、晚期癌痛等急性剧痛的治疗，也可作为外科手术麻醉时的辅助药品[1-3]。目前产妇分娩方式多为自然分娩和剖宫产。剖宫产术是产科最常见的手术。由于相关技术、学科的改进和进步，剖宫产已成为处理如头盆不称、骨产道或软产道异常、胎儿或胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫、瘢痕子宫、重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥等产科难题的重要方法，能及时的挽救产妇和围产儿[4]。剖宫产后，产妇多有疼痛，疼痛可致交感神经兴奋，加重产妇负担，也不利于产妇的术后康复和恢复，甚至于影响产妇的情绪、影响激素分泌和哺乳[5]。现临床产妇剖宫产率较高，术后疼痛严重困扰产妇，也广泛引起了临床医师和麻醉医师的关注。相关研究认为，地佐辛对剖宫产患者术后镇痛效果较好。有观点指出，单一模式镇痛无满意临床效果，应针对患者情况的不同采用不同镇痛途径，不同镇痛药物，但仍无满意的方案[6]。本研究主要通过观察静脉应用地佐辛和硬膜外腔应用地佐辛对剖宫产产妇术后的影响进行研究，分析静脉应用地佐辛和硬膜外腔应用地佐辛对剖宫产患者的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取四川大学华西广安医院妇产科于2017年1月—2018年6月收治的144例剖宫产产妇作为研究对象，所有产妇均是足月单胎妊娠，于膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。纳入标准：2组产妇均表现为臀位、瘢痕子宫、胎盘异位、巨大儿、羊水少和头盆不称等需行剖宫产手术的临床指征；产妇均无明显脏器功能异常；产妇与家属均配合研究。排除标准：产妇合并有糖尿病、妊高症、凝血功能异常、严重脏器功能不全等；产妇有认知障碍或精神疾病；产妇近期吸毒、已行镇痛治疗等。按照镇痛途径的不同分为观察组和对照组2组（每组各72例）。观察组年龄20～32岁，平均（27.23±4.32）岁；体质量61～82 kg，平均（70.81±9.43）kg；孕38～40周，平均（39.54±2.10）周；手术时间46～64 min，平均（51.49±6.62）min；初次剖宫产37例，多次剖宫产35例。对照组年龄19～31岁，平均（26.23±4.65）岁；体质量62～83 kg，平均（71.82±9.57）kg；孕 37～41 周，平均（39.74±2.11）周；手术时间45～65 min，平均（50.49±6.85）min；初次剖宫产38例，多次剖宫产34例。2组产妇在年龄、体质量、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有产妇术前准备均一致，进入手术室后，常规连续监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度等生命体征，将产妇置于右侧卧位，予以常规消毒、铺巾后，于L2-3、或L3-4间隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，头向置管约3 cm并固定，转为仰卧位，麻醉诱导给予1.6%利多卡因注射液3 ml为试验剂量，观察5～10 min后确认无蛛网膜下腔阻滞且麻醉有效后，追加1.6%利多卡因注射液10～15 ml，直至麻醉平面维持在T6水平。手术结束后缝合伤口时观察组硬膜外腔注入经10 ml 0.9%氯化钠注射液稀释的地佐辛药物5 mg，并接自控镇痛泵，镇痛药物配方为[地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，中国，规格为每支1 ml，10 mg）10 mg/kg、盐酸托烷司琼注射液（南京恒生制药有限公司，中国，规格为每支5 ml，5 mg）5 mg/kg、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，中国，规格为5 ml，50 mg）100 mg/kg，共100 ml，以2 ml/h 的速率静脉匀速给药；对照组手术结束后缝合伤口时予以静脉注射地佐辛5 mg/kg，所接自控镇痛泵及其镇痛药物配方及给药速率均与观察组一致。同时严格控制地佐辛镇痛剂量，依据患者体质量、年龄、疼痛情况、身体情况酌情调节，最高剂量不超过20 mg，每日镇痛应用剂量需严格控制在120 mg内。在2组产妇剖宫产手术完成后，均给予上述药液镇痛。背景给药剂量：2 ml/h；锁时15 min，设置自控给药剂量：1.5 ml/每次按压；最大剂量7 ml/h 即临床上常用的芬太尼静脉自控镇痛法（PCA）。2组产妇术后均予抗感染、对症、促宫缩等常规治疗。鼓励产妇们早哺乳、早期母婴接触。术后导尿管均留置2 d，观察无异常后再拔除。

1.3 观察指标和疗效判定 观察并比较2组患者各项指标以评价临床效果：镇痛效果：剖宫产术后2 h（t1），4 h（t2），8 h（t3），24 h（t4），2 d（t5），应密切关注并仔细询问剖宫产产妇术后关于产后疼痛的情况，标准参照视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评分和比较，VAS评分最高10分，分值越小，产妇感觉越舒适，疼痛度越轻。2组产妇用药前、用药24 h后心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）等生命指征。2组产妇镇静程度比较：剖宫产术后1 h（t1）、4 h（t2）、8 h（t3）、24 h（t4）评估产妇镇静程度。镇静程度评价主要根据镇静（Ramsay）评分，标准参照Ramsay评分标准[7]。观察2组产妇发生呼吸抑制、便秘、胃肠道反应、头晕、瘙痒等不良反应的情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 14.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果比较 2组VAS评分均随时间变化均逐渐增加，2组t1时VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；t2～t5时观察组VAS评分优于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2 用药前后生命指征比较 2组用药前HR、SBP、DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05），用药24 h后观察组HR、SBP、DBP水平明显低于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 镇静程度比较 2组Ramsay评分均随着时间变化逐渐升高（P＜0.05）；2组t1时Ramsay评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组t2～t4时，Ramsay评分均显著优于对照组（表3）。

2.4 不良反应发生情况比较 2组不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表1 2组产妇VAS评分比较（分）

表2 2组产妇用药前后生命指征比较

3 讨论

产妇术后常诉切口疼痛，术后一天最常见，尤其是麻醉消退后的2 h内，此时产妇自觉疼痛最剧烈[8]。疼痛一方面可促使交感神经兴奋，进一步影响产妇泌乳和哺乳；另一方面，疼痛还可增加产妇产后出血风险，引发一系列其他并发症的发生，使产妇住院时间延长[9-11]。现临床常用阿片类镇痛药物，虽然能镇痛，但仍有多种不良反应，所以临床工作者更青睐不良反应少、镇痛效果好的镇痛药[12-13]。地佐辛正是一种新型的强效混合型阿片镇痛药，它不仅可激动分布在大脑、脑干和脊髓登等处的κ受体，还可激动μ受体，双重拮抗，双重镇静、镇痛，所以镇痛效果更佳，胃肠道等不良反应更少[14-15]。有研究表明，肌肉注射地佐辛起效大约在30 min 内，镇痛作用大约3 h；硬膜外应用地佐辛效果显著，但会损伤导管周围的神经根，也容易感染，所以未广泛应用[16]。因此，如何有效减轻剖宫产产妇的术后疼痛，对产妇的术后各项功能恢复十分重要。

本研究显示，2组产妇VAS评分均随时间变化均逐渐增加，但在术后2 h时，2组产妇的镇痛效果差异无统计学意义；而在术后4、8、24 h和2 d时，观察组产妇镇痛效果均优于对照组，术后1 h 2组产妇镇静效果差异无统计学意义，观察组在剖宫产术后4、8、24 h时，Ramsay评分较对照组低，差异有统计学意义；2组产妇在各项不良反应上差异无统计学意义，提示采用硬膜外腔注射地佐辛的镇痛作用优于采用静脉注射地佐辛，可能是因为硬膜外腔神经根上的阿片受体和地佐辛互相结合，使疼痛中枢不敏感[17-18]；抑制肠道的交感神经，兴奋副交感神经，使扩张胃肠道血管，使肠道蠕动增加，术后排气时间缩短，产妇可早期进食，也使产妇胃肠恢复的速度加快，同时也使产妇不良反应减少[19-20]；同时地佐辛可随着循环进入血液，激动大脑的阿片受体镇痛镇静[21]。另一方面，硬膜外使用地佐辛吸收速度不及静脉使用，作用也较静脉注射更加持久，更能有效持久镇静镇痛，减少产妇产后疼痛感，从而改善产妇术后生活质量，使产妇术后能够休息和照顾婴儿。相关资料认为，在剖宫产术后静脉注射地佐辛较硬膜外腔应用地佐辛镇痛效果弱[22]。本研究中，观察组的术后镇痛效果、镇痛程度均优于对照组，也提示硬膜外腔注射地佐辛对产妇而言是可靠、安全。

表3 2组产妇镇静程度比较

表4 2组产妇不良反应发生情况比较[例（%）]

综上所述，与静脉应用地佐辛相比较，硬膜外腔应用地佐辛对剖宫产产妇术后镇痛、镇静效果更好，产妇舒适度更高，术后不良反应更少。