河南省县级临床重点专科评价指标体系构建

冯 宇，胡建平，杨永利，贾晓灿，王 伟，施学忠

1)郑州大学公共卫生学院卫生统计学教研室 郑州 450001 2)河南省医学会 郑州 450001

临床重点专科是根据经济发展水平和医疗卫生发展需求，组织医疗卫生行业专家按照临床重点专科评估标准和程序，以公开、公正、公平的原则评估产生的，在一定范围内具有领先医疗技术水平和医疗服务能力的专科[1]。近年来，各地市先后开展了临床重点专科评价，但由于各地区经济、卫生事业发展水平不同和医疗卫生政策的改革和发展，建立的指标体系具有一定滞后性且普适性较差[2-4]。县级医院是基层医疗机构和城市三级医院之间的重要纽带，对县级医院临床重点专科进行评价，是促进县级医院发展的重要手段。河南省于2014年启动了县级临床重点专科建设，目前迫切需要构建一套科学合理的指标体系对县级临床重点专科的建设效果进行评价[5]，以便实时掌握专科建设状况，对河南省县级临床重点专科进行动态管理。本研究针对河南省县级临床重点专科建设特点，拟建立一套比较全面的县级临床重点专科评价指标体系，为后续县级临床重点专科的遴选和考核提供参考依据。

1 材料与方法

1.1指标体系构建步骤第1步：确定指标体系基本框架。通过文献分析法，从中国知网、万方数据、维普等数据库中检索有关临床重点专科评估指标体系的文献并进行文献分析。然后结合《2014年度河南省县级临床重点专科试点项目单位督导考核评分表》，成立专题小组进行多次讨论，初步拟定河南省县级临床重点专科评价指标体系的基本内容。

第2步：遴选咨询专家。依据代表性、权威性、理论与实践相结合的原则，从河南省高等医学院校、卫生行政部门和医疗机构等相关领域选择20位专家。

第3步：第一轮专家咨询。专家通过“问卷星”平台对指标的重要性、可行性、灵敏性进行Likert 5级评分[6]并提出意见和建议。

第4步：第二轮专家咨询。专家通过微信平台对同一级指标的重要性进行定量评分，然后计算各级指标的权重并计算三级指标的组合权重。

第5步：设定指标标准值。本指标体系中所有指标的标准值设定来源于以下几个方面：①参考《2014年度河南省县级临床重点专科试点项目单位督导考核评分表》。②参考《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》等政策文件和《医院管理评价指南》《抗菌药物使用指南》等临床指南。③咨询临床专家、医院财务管理专家。④以全省县级医院该专科平均值作为指标标准值。

1.2指标体系分析方法

1.2.1 专家积极性和权威程度 专家积极性和权威程度分别用专家咨询表的回收率、专家权威系数来表示。专家权威系数通过专家对指标的判断依据和熟悉程度确定[7]。根据文献，专家权威系数大于0.7时，专家的权威程度较高[8]。

1.2.2 指标纳入排除标准 根据第一轮专家咨询结果，计算评价指标的等级和、满分比、算术均数和变异系数，并通过取界值法筛选指标。等级和、满分比、算术均数等参数值越高，说明指标的重要性、可行性、灵敏性越强。满分比参考界值为5%，等级和参考界值为等级和均值与一个标准差之差。算术均数参考界值为指标的算术均数均值与一个标准差之差。等级和、算术均数得分高于参考界值的指标入选。变异系数越高，说明专家对某指标的重要性、可行性、灵敏性评分相差较大，应删除该指标[9]。变异系数参考界值为变异系数均值与一个标准差之和，得分低于参考界值的指标入选[9]。指标的四项参数满足评价标准的三项及以上入选，否则排除。最后将同时符合重要性、灵敏性、可行性标准的指标纳入指标体系。

1.2.3 指标权重计算方法 根据第二轮专家咨询结果，采用均值法计算各指标的权重。然后用乘积法将各级指标体系的权重相乘得到三级指标的组合权重。

1.3统计学处理将两轮专家咨询结果导入Excel 2016，建立数据库。计算各指标的等级和、满分比、算术均数、变异系数，确定纳入排除标准。然后计算各级指标的权重及三级指标的组合权重。

2 结果

2.1专家咨询结果两轮专家咨询均发放问卷20份，收回20份，回收率为100%，表明专家积极性较高。本次咨询的专家中位年龄为51.5岁，工作年限中位数为27.5 a，专家基本情况见表1。专家权威系数为0.888，专家权威程度较高。

2.2指标体系的构成根据两轮专家咨询结果，最终指标体系包括基础条件、医疗技术队伍、医疗服务能力与水平、医疗质量状况、科研与教学、经济管理等6个一级指标，16个二级指标和57个三级指标(表2)。

2.3指标权重的计算均值法计算结果显示基础条件、医疗技术队伍、医疗服务能力与水平、医疗质量状况、科研与教学、经济管理的权重分别为14.55%、19.25%、22.45%、20.70%、11.45%、11.60%(表2)。

表1 专家基本情况

表2 河南省县级临床重点专科评价指标体系及权重

续表2

3 讨论

3.1指标体系的构建过程本研究前期通过文献分析法和专题小组讨论法建立了指标体系框架，夯实了指标体系的理论基础。采用专家咨询法[10]选取了20位来自河南省高等医学院校、卫生行政部门和医疗机构等相关领域的专家对指标进行筛选和权重分配。结果显示专家权威系数为0.888，问卷回收率为100%，说明专家的积极性和权威程度均较高。通过取界值法纳入同时符合重要性、可行性、灵敏性的指标并运用均值法和乘积法计算指标体系的权重，使指标体系更加科学合理。整个指标体系构建过程将数理统计方法和经验判断方法相结合，使指标体系具有科学性和适宜性。

3.2评价指标的选取及其权重分析本研究建立的河南省县级临床重点专科评价指标体系包括共用指标和专科指标。共用指标适用于所有临床重点专科的评估，如床位数、医护比等。专科指标由于专科性质的不同而采用全省县级医院该专科平均值为标准值，如年平均出院人数、年平均门诊人次等。共用指标和专科指标相结合，使得不同专科之间既具有可比性，又兼顾了自己的特性。县级临床重点专科的建设初衷是提高县级医院的临床技术水平和医疗服务能力，进一步发挥县级公立综合医院在县域内的龙头作用。因此，指标体系应该注重对临床重点专科的医疗技术、医疗服务和质量方面的评价。基础条件、医疗技术队伍、医疗服务能力与水平、医疗质量状况、科研与教学、经济管理的权重分别为14.55%、19.25%、22.45%、20.70%、11. 45%、11.60%。本指标体系医疗技术队伍、医疗服务能力与水平、医疗质量状况权重较高，科研与教学、经济管理的权重较低，这突出了县级临床重点专科注重实践的诊疗方向，符合河南省建设县级临床重点专科的目的。

3.3指标体系的优势和局限性目前河南省尚无比较成熟的针对县级临床重点专科进行评价的指标体系，本研究首次从基础条件、医疗技术队伍、医疗服务能力与水平、医疗质量状况、科研与教学、经济管理等六个方面全面系统地建立了河南省县级临床重点专科评估指标体系。共用指标和专科指标结合增加了不同专科之间的可比性。该指标体系除了对河南省县级临床重点专科的建设效果进行评估外，对于其他地区的县级临床重点专科的评价也具有借鉴意义。但是，县级医院尚未普及疾病诊断相关组(diagnosis related groups, DRGs)，未来把DRGs相关指标纳入评价指标体系将会更加客观、高效的对县级临床重点专科建设效果进行评价[11]。

总之，本研究建立了河南省县级临床重点专科评价的三级指标体系，可为后续县级临床重点专科的遴选和考核提供参考依据。