基于住院病案首页数据的医院医疗质量评价模型的构建及应用

赵慧智，王 娟，刘 冰，张功员，丁 滨

1)河北省人民医院医务处 石家庄 050051 2)郑州大学公共卫生学院流行病学教研室 郑州 450001 3)北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院 北京 100055

随着我国医药卫生体制改革的深入推进和人民健康观念的改变，医疗质量已成为政府、医院和公众共同关注的重大民生问题。我国政府多部门联合报告《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》中指出我国医疗质量有待提高[1]。目前国内尚无通用的医院医疗质量评价指标体系[2]，医疗信息基础条件制约了医疗质量相关数据的准确性和可比性[3]。住院病案首页数据是患者住院诊疗过程的浓缩，具有客观、真实、准确等特点。对病案首页数据进行分析，能够客观反映医院的医疗质量水平。本研究基于住院病案首页数据构建医院医疗质量评价模型，以期为卫生行政部门深化医药卫生体制改革提供参考，为医院精细化管理提供决策依据。

1 资料与方法

1.1资料来源数据资料来源于北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院收集的河北省2015年住院病案首页数据,数据收集过程中去除患者隐私，对数据进行清洗和标准化处理，医院信息用代码表示。剔除住院病案首页质量不满足分析条件的医院，最终选取10家公立三级综合医院为研究对象。

1.2指标体系参考文献[1,4-6]等资料，根据指标的使用情况以及真实性、代表性、可比性、可操作性、导向性等原则,初步确定来源于住院病案首页的评价指标体系框架。结合研究目的设计调查问卷,通过两轮专家咨询法确定最终评价指标及权重,见表1。指标数值越大越理想，则为高优指标；指标数值越小越理想，则为低优指标。

表1 医疗质量评价指标体系

2 结果

2.1加权TOPSIS法结果河北省10家公立三级综合医院各项指标加权归一化矩阵见表2，加权TOPSIS法评价结果见表3。

2.2秩和比法分档结果河北省10家公立三级综合医院Ci的频数分布及Probit值见表4。

表2 2015年河北省10家公立三级综合医院医疗质量评价各项指标加权归一化矩阵

表3 2015年河北省10家公立三级综合医院医疗质量加权TOPSIS法评价结果

表4 2015年河北省10家公立三级综合医院Ci的频数分布及Probit值

*：按(1-1/4n)×100%校正

Ci值与Probit值呈正相关(r=0.976，P<0.001)，回归方程为i=-0.322+0.136Probit(F=161.457,P<0.001；R2=0.953)，模型拟合度较好。依据i将10家医院医疗质量综合评价结果分为优、良、可3档。评价结果显示，A、I医院医疗质量为优，H医院为可，其余7家医院为良。

2.3指标贡献分析结果见表5。指标贡献：6家医院医疗能力对排名贡献最大，7家医院医疗效率对排名贡献最小。指标贡献率差异：一级指标贡献率从大到小依次为医疗能力、医疗效率和医疗效果。医疗能力二级指标贡献率从大到小依次为新生儿出院人次、手术患者出院人次、出院人次、手术操作种类、亚目病种数量；医疗效果二级指标贡献率从大到小依次为手术患者死亡率、出院患者死亡率、医院获得性肺炎发生率、第2～31天因同一类疾病非计划再住院率；医疗效率二级指标贡献率从大到小依次为住院费用中位数、住院时间中位数。

表5 2015年河北省10家公立三级综合医院医疗质量评价指标对排名的贡献率 %

3 讨论

3.1评价模型的设计

3.1.1 数据质量 真实、可靠的数据质量是医疗质量综合评价的基石。2016年6月原国家卫计委在原卫生部制定的《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》。本研究评价指标均来源于结构化的住院病案首页，数据填写有明确要求，数据质量管理有规范可依，数据获取方便。

3.1.2 指标体系 确定科学合理的评价指标体系是开展综合评价的基础。目前国内尚无统一的、科学的评价指标体系[2]。本研究围绕患者安全，从医疗能力的深度和广度、医院管理效果、不同人群的就医体验等角度选取指标，突出医疗服务效果和患者感受，构建了由医疗能力、医疗效果、医疗效率3个一级指标11个二级指标组成的医院医疗质量评价指标体系，指标客观真实，容易获取，敏感性强，评价效度高，具有较好的实用性和代表性。

3.1.3 评价方法 加权TOPSIS法和秩和比法对样本量、指标数量及数据分布均无特殊要求；两种方法联合应用，既能充分利用原始数据信息，考虑不同指标重要程度的差异，又能对参评医院之间医疗质量相对优劣程度进行排序和分档，分析结果更易被接受和理解[7-9]。本研究通过指标加权归一化矩阵计算评价指标对医疗质量排名的贡献率，不同医院间同一指标贡献率差异越大说明该指标越难实现，越能反映被评价医院间的差距。通过指标贡献率可帮助参评医院查找优势指标和劣势指标，对参评医院强优势、补短板有较好的参考价值。评价结果提示，10家医院间医疗能力差别较大，尤其H医院应注重提升新生儿患者收治能力和手术患者收治能力。

3.2评价模型的应用效果分析应用基于住院病案首页数据的医院医疗质量综合评价模型，较好地掌握了河北省10家公立三级综合医院医疗质量的总体水平以及不同医院间的差异。10家医院医疗质量可分为优、良、可三档；6家医院医疗能力指标对排名贡献最大，7家医院医疗效率指标对排名贡献最小。评价结果提示，河北省公立医院应全面加强医疗质量内涵建设，不仅要注重提高医疗服务的深度和广度，更应关注医疗服务效果，尤其是全面提升医疗服务效率。

3.3评价模型的推广价值医疗质量是影响医院生存和发展的决定性因素。医院间横向医疗质量综合评价是对被评价医院医疗质量一般水平的数量描述，具有相对性、整体性和全面性。该评价模型用于医院间横向评价，有助于卫生行政部门及时了解区域内医疗质量总体情况和医院间的差异,便于宏观决策和管理；同时能够帮助医院在区域医疗机构中准确定位, 促进医院之间良性竞争和发展。评价模型也可用于同一医院纵向评价，有助于被评价医院了解自身发展趋势和经营状况，为医院持续提高医疗质量和市场竞争力提供决策依据。该评价模型简单实用，评价周期短，成本低,评价结果客观，有较高的推广应用价值。评价模型应用过程中，可根据不同时期的政策导向适当调整评价指标或权重系数，以推动医院全面协调可持续发展。