温针灸联合体外冲击波治疗中后期肩周炎患者的疗效观察

李哲， 白玉， 刘占平， 高宇

（郑州市骨科医院，河南郑州 450052）

肩周炎是目前临床上极为常见的一种以肩关节疼痛、运动功能障碍为主要症状的疾病，多发于女性，常见于体力劳动者。根据病情状况，肩周炎可分为3个时期：急性疼痛期（早期）、粘连僵硬期（中期）以及缓解恢复期（晚期）。肩周炎中晚期患者会出现肩部软组织钙化，X 线表现为关节囊、冈上肌腱或者滑液囊等处有不均匀的钙化斑影[1]。目前，对肩周炎多采取保守方式治疗，如口服消炎镇痛药、痛点局部封闭或者推拿按摩等治疗方式，这些疗法通常起效较慢，治疗效果不理想。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种中医疗法，具有行气活血的功效，本研究采用温针灸与体外冲击波联合治疗中后期肩周炎患者，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2015 年1 月至2018 年1 月郑州市骨科医院收治的700例明确诊断为中后期肩周炎的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各350例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

肩周炎西医诊断标准参照《临床疼痛治疗学》[2]的诊断标准；中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》的诊断标准[3]。参照《中医骨伤科学》[4]中肩周炎临床分期标准，中晚期患者肩部软组织可出现钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影；在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。

1.3 纳入标准

①符合上述中后期肩周炎诊断标准；②年龄40 ～75 岁；③X 线表现显示有钙化影；④未进行中西医药物治疗；⑤能够耐受冲击波治疗；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①伴有凝血功能异常的患者；②伴有严重心脑血管疾病或传染性疾病的患者；③出现局部皮肤溃疡的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤沟通不良或精神障碍者；⑥存在冲击波禁忌症：如凝血功能异常、外周神经病变以及安装心脏起博器或患有不稳定性心绞痛者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予体外冲击波治疗。采用深圳慧康医疗器械有限公司生产的ESWO-AJ 型体外冲击波治疗机，工作电压设置为7 ～10 kV，能量密度为0.18 ～0.25 mJ/mm2，频率为60 次/min。取坐位，以局部痛点为中心，并结合X 线片内容，进行水平面、矢状面以及额状面冲击，每次进行800 ～1 000 次冲击。根据患者实际病情及耐受力，可以对电压以及冲击波剂量进行调整。每3 日治疗1 次，连续治疗5次。

1.5.2 观察组 给予温针灸与体外冲击波联合治疗。温针灸治疗：主穴包括肩前、肩贞、肩髎、肩髃、阿是穴。取穴位置参照石学敏主编的《针灸学》[5]。加减：风寒湿盛加合谷、风池；瘀滞型配合内关、膈俞；气血虚型配合足三里、气海。嘱患者取坐位，完全暴露其患侧肩关节。进针前先进行探查，用拇指按压患者肩周穴位，找到明显的酸胀、麻痛感位点。针刺前医师先进行准确的穴位定位，随后对自身双手及患者需要针刺的穴位进行常规消毒。一次性针灸针，购自无锡佳健医疗器械有限公司，针刺肩前、肩贞两穴时选用规格为0.30 mm×40 mm 的针具，刺入深度保持在1 ～1.2 寸之间，当患者局部产生酸胀、麻痛感后，行泻法，使肩关节周围出现明显的针感；针刺肩髎、肩髃两穴时选用规格为0.30 mm×50 mm的针具，针刺时使针尖稍向三角肌方向刺入1.2 ～1.5 寸，出现酸胀、麻痛感后，行泻法，使针感继续沿肩关节周围或向下传导；针刺阿是穴时选用规格为0.30 mm×40 mm的针具，垂直刺入1 ～1.2寸的深度，产生酸胀、麻痛感后，行泻法，使针感继续沿肩关节周围传导。配穴足三里、气海采用补法，其余配穴均采用泻法。将汉医牌南阳市卧龙汉医艾绒厂生产的艾条剪成约2.5 cm 长的艾段，然后在肩周穴位中选取3个穴位，将剪好的艾段放置于针灸针上行温针灸法，待艾段燃尽，再灸1 次，结束后即可起针。每天1 次，治疗1 周为1 个疗程，共治疗2个疗程。冲击波治疗与对照组治疗方法一致，冲击波治疗每3 天治疗1 次，温针灸每天治疗1 次，2 种方法治疗时间间隔30 min。

1.6 观察指标

（1）肿瘤坏死因子α（TNF-α）与白细胞介素6（IL-6）水平：所有患者于治疗前后清晨空腹采集静脉血4 mL，以3 000 r/min 离心10 min 后取上层血清，采用酶联免疫吸附分析（ELISA）测定TNF-α与IL-6水平。（2）肩部疼痛评分：参照美国Michael Reese 医疗中心的评分标准[6]中关于疼痛的相关内容评估疼痛程度。①无疼痛：75分；②轻微疼痛：60 ～74分，不影响活动；③中度疼痛：45 ～59分，剧烈活动时有疼痛感；④重度疼痛：30 ～44 分，活动受到限制，须使用镇痛药物；⑤剧烈疼痛：0～29分，功能受限，疼痛难以忍受。（3）运动评分：采用Constant-Murley 肩关节功能评分[7]评估患者肩关节运动功能，通过肩关节内旋、外旋、摸耳、摸背4 个动作指标进行评定，共分6 个等级。①0级：301 ～306 分，肩关节可以正常运动；②1 级：241 ～300 分，肩关节运动功能轻度减退；③2 级：181 ～240 分，肩关节运动功能中度减退；④3 级：121 ～180 分，肩关节运动功能显著减退；⑤4 级：61 ～120 分，肩关节运动功能严重受限；⑥5 级：0 ～60分，肩关节运动功能极度受限。

1.7 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定。治愈：晨僵时间少于15 min，无关节疼痛症状；显效：关节疼痛与晨僵时间明显改善，改善幅度＞50%；有效：关节疼痛与晨僵改善幅度＜50%；无效：临床症状无改善。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s) 表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2 组患者基线资料比较观察组350 例患者中，男152 例，女198 例；年龄22 ～68 岁，平均（53.07±5.19）岁；左肩146例，右肩108例，合并96 例。病程15 ～90 d，平均（47.85 ± 10.52）d。对照组350 例患者中，男141 例，女209 例；年龄20～66岁，平均（51.53±5.48）岁；左肩141例，右肩110 例，合并99 例。病程16 ～89 d，平均（48.95±9.86）d。2 组患者的性别、年龄、发病部位、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：观察组总有效率为91.71%（321/350），对照组为71.71%（251/350）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2 组患者治疗前后TNF-α 水平比较表2 结果显示：治疗前，2组患者TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的血清TNF-α水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TNF-α 水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

2.4 2 组患者治疗前后IL-6 水平比较表3 结果显示：治疗前，2组患者IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的IL-6 水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善IL-6水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 2组患者治疗前后肩部疼痛评分比较表4结果显示：治疗前，2组患者肩部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的肩部疼痛评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善肩部疼痛评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 2组患者治疗前后运动评分比较表5结果显示：治疗前，2组患者运动评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的运动评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善运动评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后TNF-α比较Table 2 Comparison of the TNF-α level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

表2 2组患者治疗前后TNF-α比较Table 2 Comparison of the TNF-α level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值N/例350 350治疗前241.52±12.57 240.13±13.86 1.390 0.165治疗后169.72±21.54①135.48±15.81①②23.974 0.000 t值53.861 93.118 P值0.000 0.000

表3 2组患者治疗前后IL-6比较Table 3 Comparison of the IL-6 level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

表3 2组患者治疗前后IL-6比较Table 3 Comparison of the IL-6 level in the two groups before and after treatment [±s，ρ/（ng·L-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值N/例350 350治疗前33.08±5.87 33.27±4.82 0.521 0.602治疗后26.75±5.39①15.29±3.94①②32.112 0.000 t值14.860 54.032 P值0.000 0.000

表4 2组患者治疗前后肩部疼痛评分比较Table 4 Comparison of the shoulder pain score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2组患者治疗前后肩部疼痛评分比较Table 4 Comparison of the shoulder pain score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值N/例350 350治疗前45.49±11.05 46.02±10.84 0.641 0.522治疗后51.26±4.98①64.08±6.77①②28.538 0.000 t值8.906 26.437 P值0.000 0.000

表5 2组患者治疗前后运动评分比较Table 5 Comparison of the motor score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表5 2组患者治疗前后运动评分比较Table 5 Comparison of the motor score in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值N/例350 350治疗前123.45±18.54 125.31±17.52 1.404 0.161治疗后174.20±18.44①225.13±19.72①②35.292 0.000 t值36.309 70.795 P值0.000 0.000

3 讨论

肩周炎是目前较为常见的一种慢性疾病，主要是由于长期劳作或者姿势不正确、软组织病变等因素造成的，另外由于颈椎病，心、肺器官病变引起肩部持续痉挛或缺血也会导致肩周炎。肩周炎患者临床症状主要表现：肩部疼痛，随病情发展疼痛感愈加剧烈；肩关节活动受到限制，难以进行上举、外旋等动作；肩部怕冷不能受寒；还会出现痉挛与萎缩等症状，严重影响到患者工作与生活。肩周炎属于中医“肩痹”的范畴[8]，治疗时以“平肝养神、通经活络、调和气血”为治则。温针灸是一种无创的中医治疗理念[9]，可以有效缓解患者症状起到治疗的目的。本研究通过使用温针灸与体外冲击波联合治疗，探讨温针灸对中后期肩周炎患者的治疗效果。

本研究结果显示：观察组总有效率为91.71%（321/350），对照组为71.71%（251/350），观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示温针灸与体外冲击波联合治疗可以有效提高治疗的总有效率。分析其原因可能是由于肩周炎多是因正气不足，受风寒湿邪侵袭导致[10]。针灸是治疗此病的通用方案，穿刺时选取肩前、肩髃、肩髎、肩贞与阿是穴等穴位可以疏通肩部经络的气血，通经活血而降低疼痛[11]；针刺得气后使用艾灸治疗，以温热刺激穴位，能够促使肩关节部位湿寒邪气消散[12]。体外冲击波是将能量聚集于病点位置，可以准确地起到镇痛作用，进而破坏患者患处的钙化物，缓解患者的疼痛，实现治疗的效果[13]。故针灸治疗可以有效改善患者的血液循环，从而达到彻底根治的目的[14-16]。冲击波可以舒缓关节，使气血流通，可以实现更好的治疗功效，使患者肩关节功能整体恢复更确切，二者联合治疗的效果更加明显。本研究结果显示：观察组患者肩部疼痛评分与运动评分明显高于对照组，提示观察组的治疗效果更明显，经过治疗后，患者肩部疼痛感显著降低，运动功能逐渐恢复，观察组评分更高说明联合治疗的效果更为显著，温针灸与体外冲击波治疗可以有效改善患者的症状，降低疼痛感，使患者运动功能得以恢复，临床效果显著。祝鹏宇等[9]研究中选取60例肩周炎患者使用针灸结合体外冲击波治疗，结果提示联合组的治愈率更高，临床效果更明显，患者的症状改善效果显著，说明联合治疗的效果更好，可有效提高患者治愈率，这一结果与本研究结果具有一致性。

肩周炎的病机与炎症反应有关，本研究通过测定患者治疗前后血清TNF-α 与IL-6 水平，结果显示，治疗后，观察组TNF-α 与IL-6 水平下降趋势大于对照组，联合治疗方案可以有效降低炎症指标。究其原因，TNF-α 与IL-6 均为关节性炎症病理中的重要炎症细胞因子[17-18]，患者机体发生炎症反应时指标水平会显著升高。TNF-α 可以促进炎症细胞释放大量的炎症介质，还可以诱导其他细胞因子的产生，使炎症反应加剧。TNF-α 可以促使破骨细胞的数量增加，造成关节软骨缺失加剧[19]。IL-6会诱导降钙素原的产生，并且抑制关节肿细胞蛋白聚糖的合成，加重对关节的损伤[20-21]。故临床上检测TNF-α 与IL-6 水平对肩周炎患者病情的发生以及治疗效果具有一定的提示作用，患者经过治疗后，TNF-α 与IL-6 水平均显著下降，说明患者病情得到有效治疗，联合治疗方案的治疗效果更具优势。

综上所述，温针灸联合体外冲击波治疗可以有效降低患者的疼痛感，恢复其运动功能，有效改善临床症状，达到彻底治疗的目的，且中医针灸治疗，安全无创，联合治疗的总有效率更高，值得在临床上推广与使用。