穴位埋线结合火针治疗膝骨关节炎的临床观察

林真静， 曾红文， 冯思玲

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性关节疾病，以关节软骨退行性变和关节周围继发性骨质增生为特征，是中老年人群的高发疾病，60 岁以上人群约70%有相应影像学改变，其中10%～30%有临床表现[1]，主要表现为疼痛、僵硬、肿胀、畸形和功能障碍，严重影响患者在站、走、上下楼梯、家务等日常及社交、休闲娱乐等活动中的参与度。在早中期KOA 的治疗上，除了减少关节负荷、物理疗法和西药疗法[2]之外，中医治疗也经常被广泛地应用。应用于治疗KOA 的针刺方法有：毫针、温针、银质针、浮针、刺血、火针、针刀[3]、蜂针、电激光针、腹针、快针针刺、齐刺、透刺[4]。国内KOA患病率高、负担重[5]，而近年来老龄化又增速迅猛，有数据指出我国老年人口将由2019 年约1.8 亿增至2059 年约4 亿，老年人口抚养比由约19%增至约60%，劳动年龄人口抚养压力持续增大[6]，老龄化家庭医疗支出增幅更高达52%[7]，可见KOA带给中国家庭和社会的压力将日益增加，寻找方便快捷的治疗方式很有必要。穴位埋线疗法以线代针疗效持久，火针力猛攻专起效快，两法合用兼顾近远期疗效。穴位埋线结合火针治疗KOA，单次治疗用时较少，所需疗程相对较短，可减少就诊次数及费用，对于减轻患者痛苦、缓解家庭压力、减少社会负担都是大有裨益的。本研究主要对穴位埋线结合火针治疗KOA进行疗效观察，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2017 年10 月至2018 年9 月在广东省第二中医院针康门诊就诊的60例明确诊断为KOA的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《康复医学》[8]415-416中有关KOA的诊断标准：①近2个月一半时间有膝关节疼痛；②膝关节屈伸时有骨摩擦音；③早晨时关节僵硬时间≤30 min；④男性≥38岁，女性≥45岁；⑤膝关节有骨性膨大；⑥X线表现显示：关节间隙变窄，骨赘形成或MRI 可见关节面不平或骨赘；⑦红细胞沉降率（ESR）＜45 mm/h。满足①+②+③+⑥或①+②+⑤+⑥+⑦或①+⑤+⑥+⑦可诊断为KOA。中医辨证标准参照《中医内科学》[9]中有关痹证的证型分类标准拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄≤70 岁；③治疗前1个月无其他治疗手段介入者；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并严重心、脑血管及肺、肝、肾疾病的患者；②患有凝血机制障碍者；③肿瘤患者；④有膝关节手术病史者；⑤血糖控制不佳的糖尿病患者；⑥过敏体质者；⑦妊娠及哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予火针治疗。选取患膝局部阿是穴，酒精常规消毒及涂擦薄层活络油，采用细火针（环球牌，苏州针灸用品有限公司，批号：20162270588，规格：0.5 mm×50 mm），把针尖部分烧至通红透亮后，以极快速度刺入相应穴位，深度约0.1～0.3寸，速刺不留针。曲泉、阴谷、大钟、悬钟、委中、委阳、膝关、膝阳关、膝眼、鹤顶等穴亦采用细火针速刺不留针，深度依各穴深浅而定，不超过0.3寸。每周治疗2次，共治疗5周。

1.5.2 治疗组 给予穴位埋线结合火针治疗。先采用火针治疗，再进行穴位埋线治疗，火针操作同对照组。穴位埋线治疗选取患膝足三里、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉等穴。安尔碘常规消毒后，用7 号一次性无菌注射针头[浙江康德莱医疗器械股份有限公司，国食药监械（准）字2014第3151299号，规格：0.7×32 TWLB]，装入可吸收性外科缝线[PGLA缝线，上海浦东金环医疗用品股份有限公司，国食药监械（准）字2013 第3650412 号]。缝线长约1.5 cm，留约0.5 cm在针头外，将针头弯折呈“V”型，左手提捏局部皮肤，右手持针，方向朝向患膝，采用折线埋线法快速刺入穴位，保证线体全部埋入穴位。每周治疗2次，共治疗5周。

1.6 观察指标

1.6.1 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分 采用国际公认的KOA疗效评价指标—WOMAC 评分[10]。评价内容含疼痛程度、僵硬程度和生活功能3 个方面，每项评分为0～4 分，分值共0～96分[11]。

1.6.2 症状分级评分 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]的KOA症状分级量化表的10个症状（晨僵或起床后痛加重、行走时疼痛或不适、夜间卧床休息时疼痛或不适、从坐位站立时疼痛或不适、最大行走距离、日常活动、登上标准登机梯、登下标准登机梯、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面上行走）的轻、中、重分级，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法[13]行疼痛程度评价。每个症状的评分为0～10分，无疼痛为0分，轻度为1 ～2分，中度为3 ～5分，重度为6 ～10分，10分为最剧烈的疼痛，共有10个症状，总分为0～100分。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]352-353拟定。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：疼痛等症状基本消失，关节活动正常，疗效指数≥95%，X线显示正常；显效：疼痛等症状基本消失，关节活动不受限，75%≤疗效指数＜95%，X 线表现显示好转；有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，30%≤疗效指数＜75%，X 线表现显示有好转；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善或加重，疗效指数＜30%，X线表现无改变。愈显率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。不符合参数检验的资料，组内比较采用配对样本秩和检验，组间比较采用独立样本秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组30 例患者中，男9 例，女21 例；患膝43 膝；平均年龄（56.73±5.54）岁；平均病程（4.67± 2.35）年；生活质量量表（SF-36）[8]179-182评分中，生理功能（PF）平均（70.66 ± 15.57）分，生活受限（RP）平均（27.50±25.72）分，疼痛（BP）平均（46.56± 18.50）分。对照组30 例患者中，男12 例，女18例；患膝46 膝；平均年龄（55.33±5.35）岁；平均病程（5.76 ± 2.27）年；SF-36 评分中，PF 平均（72.33±14.42）分，RP平均（26.66±26.20）分，BP平均（50.60 ± 20.44）分。2 组患者的性别、年龄、病程以及SF-36量表的PF、RP、BP得分等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后WOMAC评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者WOMAC 评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的WOMAC评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能均明显改善（P＜0.01），且治疗组在改善WOMAC 评分疼痛程度、僵硬程度和生活功能方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后WOMAC评分比较Table 1 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2组患者治疗前后WOMAC评分比较Table 1 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组N/例30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛程度5.10±3.97 1.53±1.45①②4.90±3.69 2.53±2.17①僵硬程度1.00±1.38 0.10±0.30①②0.93±1.33 0.50±0.86①生活功能18.80±11.39 5.70±5.15①②17.80±11.56 9.33±6.64①

2.3 2组患者治疗前后症状分级评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者症状分级评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者患者的症状分级总分均明显改善（P＜0.01），且治疗组在改善症状分级总分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者在改善晨僵或起床后痛加重、行走时疼痛或不适、夜间卧床休息时疼痛或不适、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面上行走以及总分等方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而在从坐位站立时疼痛或不适、最大行走距离、日常活动、登上标准登机梯、登下标准登机梯等方面与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2组患者临床疗效比较

表3 结果显示：治疗组的愈显率为73.33%（22/30），对照组为40.00%（12/30）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后症状分级评分比较Table 2 Comparison of the symptom rating scale scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后症状分级评分比较Table 2 Comparison of the symptom rating scale scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组N/例30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后晨僵或起床后痛加重1.03±1.37 0.03±0.18①③0.93±1.33 0.50±0.86行走时疼痛或不适1.53±1.63 0.26±0.58①②1.43±1.47 0.70±0.91夜间卧床休息时疼痛或不适0.86±0.89 0.03±0.18①②0.70±0.87 0.30±0.53从坐位站立时疼痛或不适1.36±1.62 0.46±0.89①1.36±1.62 0.76±1.07最大行走距离0.83±0.87 0.16±0.37①0.76±0.72 0.36±0.49日常活动3.40±2.02 1.06±1.11①2.80±2.12 1.36±1.24组别治疗组对照组N/例30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后登上标准登机梯1.86±0.93 0.73±0.44①1.96±0.92 1.03±0.66登下标准登机梯1.86±0.93 0.73±0.44①1.96±0.92 1.03±0.66蹲下或弯曲膝关节2.16±1.08 0.33±0.60①③2.16±1.01 0.90±0.80在不平的路面上行走1.83±1.36 0.40±0.67①②1.60±1.27 0.83±0.87总分16.76±9.33 4.23±3.73①②15.70±10.81 7.80±7.03①

表3 2组患者临床疗效比较Table 3 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）属中医“痹证”“膝痹”“骨痹”范畴[14]，病性属本虚标实。《痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……营卫之气亦令人痹乎……逆其气则病……不与风寒湿气合，故不为痹。”说明营卫之气逆乱兼有风寒湿邪杂合，内外相应发为痹病。《脉要精微论》言：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”若肝肾亏虚，肝不主筋肾不主骨，则筋骨失荣，表现出关节屈伸受限、不能久立久行、步态不稳、需扶栏拄拐等症。除风寒湿邪侵袭、脏腑气血功能失调外，《痹论》亦言：“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”可见若病人阳盛阴虚，邪气入里从阳化热可为热痹。

治疗上选取足厥阴肝经、足少阴肾经、足少阳胆经、足太阳膀胱经经穴。取肝经、肾经，着眼于脏腑辨证：曲泉、阴谷均为合穴，合为经脉气血深入之处，取之以滋补肝肾；大钟，肾经络穴，“别走太阳”，窦汉卿《针经指南》云：“若刺络穴，表里同治。”取之以益肾损、舒筋急。取胆经、膀胱经，着眼于经络辨证：胆经主“骨”所生病，膀胱经主“筋”所生病，筋会阳陵泉舒筋健膝，髓会悬钟补髓健步，合穴委中舒筋活络以疗“腘如结”。再者《长刺节论》曰：“筋挛节痛不可以行名曰筋痹，刺筋上为故。”可见膝痹亦属筋病，《经筋》提到，足太阳之筋、足少阳之筋、足太阴之筋、足厥阴之筋“其病”分别有“腘挛……引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急……膝内辅骨痛……内辅痛”，其治“以痛为输”，故可近部取穴：足太阳之委阳、足少阳之膝阳关、足太阴之阴陵泉、足厥阴之膝关。亦可选局部奇穴膝眼、鹤顶，脾、胃经之足三里、梁丘、血海，以行气活血、补气养血、祛风除湿。

本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者在WOMAC评分、症状分级评分上均有改善，治疗组改善程度明显优于对照组，愈显率高于对照组，提示穴位埋线结合火针治疗KOA 比单纯火针治疗更有优势。分析原因可能如下：（1）埋线时，注射针头较毫针针体粗大，刺入速度快，又兼具了刺血效应，针感明显、刺激性强，可达到疏通壅滞气血、祛除邪气的作用；留线时，刺激相对小且持久，外科缝线对穴位的刺激长达30 d 左右，且不会引发局部化脓破溃，可以徐徐调和气血、补其不足。对于本虚标实的膝痹，刚柔并济、补泻兼施，达到双向调节的作用[15-16]。（2）KOA是“伤筋”到“动骨”的病理过程，韧带、关节囊、肌肉等软组织损伤超过机体自身修复能力，发生粘连挛缩，打破关节力学平衡状态，引发骨组织损害。穴位埋线，实为“从筋论治”，通过吸收此过程中软组织的无菌性炎性反应，改善血液循环，缓解局部应力，以求恢复静力动力平衡，改善疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等症状[17-18]。（3）高武《针灸聚英》曰：“若风寒湿三者在于经络不出者宜用火针以外发其邪……盖火针大开其针孔不塞其门，风邪从此而出。”龚居中《红炉点雪》云：“热病得火而解者犹如暑极反凉，乃火郁发之之义也。”贺普仁[19]归纳火针功效言其可“扶正助阳、温通经络、祛邪引热”。可见无论寒、热、虚、实都可应用火针，但火针毕竟本质属热属火，相较而言更适用于虚证和寒证。对于阳盛的热痹，陆瘦燕认为当泻阳以使气血和缓[20]，穴位埋线有刺血效应，可放血泻热治标，又可持久作用，配合火针以通经络、行气血、调营卫而治本，使膝部迅速达到气至血通的状态。

综上所述，穴位埋线结合火针治疗KOA，能明显改善患者疼痛、僵硬、肿胀、功能障碍等不适，使其生活质量得到提升，疗效显著，操作简便，值得临床推广与应用。