MSCTA联合血清脂蛋白-a检测在急性主动脉夹层术前诊断中的应用观察

河南省三门峡市义马市义煤总医院特检科 (河南 三门峡 472000)

张永健 吕小宁 牛智祥

急性主动脉夹层(AAD)是心血管急重症，起病急，病情凶险，其引起的低灌注可致脑、肾等多脏器损害，严重危及患者生命[1]。早期明确诊断分型、适当的治疗是降低患者病死率之关键。数字减影血管造影(DSA)是目前AAD诊断的金标准，但其属于有创操作，且有较多禁忌证，使其不能成为常规检查。多排螺旋CT扫描速度快，空间分辨力高，广泛应用于心脑血管病诊断中。已有研究显示，多排螺旋CT血管成像(MSCTA)对AAD诊断有重要价值[2]。脂蛋白-a是人体内一种特殊脂蛋白，是公认的心血管疾病危险因素，且近年研究发现其水平增高与AAD发生有关联[3]。本研究旨在探讨MSCTA联合血清脂蛋白-a检测在AAD早期诊断分型中的应用价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2015年10月～2018年7月在我院经手术证实的AAD患者74例，其中男57例，女17例，年龄25～86(54.68±11.36)岁。均因突发撕裂性胸痛或腹痛入院，其中伴肢体缺血3例，伴咳嗽5例，伴胸闷气喘6例。所有患者术前均行MSCTA检查及血清脂蛋白-a检测。病例纳入标准：发病2周内；均行手术治疗；既往无AAD病史。病例排除标准：慢性主动脉夹层患者；有CTA禁忌症者；临床资料不完整者。另收集同期我院健康体检者50例为健康对照组，男35例，女15例，年龄(52.68±10.42)岁。两组一般资料无统计学差异(P＞0.05)。本研究获得伦理审批，所有受试对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 MSCTA检查：仪器为西门子SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT机，扫描范围通常从主动脉弓上2cm左右到下腹部髂动脉分叉位置，电压为120kV，电流为200mAs，层厚为1.0mm，螺距为0.984：1。采用高压注射器经肘前静脉注入对比剂碘帕醇(350mg/ml)，注射剂量为100ml，速率为3.0～4.0ml/s，扫描延迟20s，或应用自动跟踪触发技术。完成扫描后，将获得数据上传至V4.0工作站，应用多平面重组(MPR)、容积重建(VR)等技术进行图像后处理。

1.2.2 血清脂蛋白-a检测：所有受试对象均采集空腹静脉血，应用ELISA法检测血清脂蛋白-a水平，试剂盒均购于美国eBioscience公司，严格按说明书进行操作。

1.3 夹层分型标准 采用Stanford分型法[4]。A型：内膜撕裂口可处在升主动脉、主动脉弓或者降主动脉，可延及升主动脉、弓部，也可能累及降主动脉乃至腹主动脉。B型：内膜撕裂处在主动脉峡部，仅可延至降主动脉，或累及腹主动脉，而升主动脉不会受累。

1.4 统计学处理 用SPSS20.0。定性资料描述为例(%)，用χ2检验；定量变量描述为(±s)，比较行单因素方差分析及q检验；应用ROC曲线分析血清脂蛋白-a对ADD分型的诊断效能；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分型情况 74例患者，手术证实，Stanford A型26例(35.14%)，B型48例(64.86%)。

2.2 CT检查结果 74例患者，经CT A 检查均诊断为A A D，检出率为1 0 0%。其中诊断为Stanford A型22例，B型5 2 例；M S CT A 诊 断A A D 分 型 是否为S t a n f o r d A 型的敏感度为8 8.4 6%(2 3/2 6)、特异度3 1.2 5%(1 5/4 8)、准确度为51.35%(38/74)。典型图例见图1-4。

2.3 AAD患者与健康对照者血清脂蛋白-a水平比较 与健康对照组相比，AAD组及其A型、B型亚组脂蛋白-a水平均明显增高(P＜0.05)。且AAD患者中A型组脂蛋白-a水平明显高于B型组(P＜0.05)。见表1。

2.4 血清脂蛋白-a对AAD分型诊断的ROC曲线分析 以术后结果为金标准，绘制血清脂蛋白-a水平诊断AAD分型的ROC曲线(图5)，结果显示，截断值为118.52mmol/L，ROC曲线下面积最大(0.819)。

2.5 MSCTA联合血清脂蛋白-a检测对AAD分型的诊断效能 MSCTA联合血清脂蛋白-a检测诊断AAD分型为Stanford A型的特异度及准确度均明显高于单纯MSCTA检测(P＜0.05)，敏感度明显高于血清脂蛋白-a(P＜0.05)。见表2。

3 讨 论

AAD是老年人常见危重急症，病情变化迅速，预后凶险。报道显示，急性发作患者若未取得及时有效治疗，24h内病死率达21%，7d内超过50%，30d则高达70%[5]。因此，早期明确诊断、及早予以有效治疗是改善患者预后之关键，而正确进行夹层分型是选择适宜治疗方案的重要依据。

MSCT是一种无创的影像学手段，扫描迅速，扫描范围广泛，能够满足急诊检查要求。MSCTA以其丰富的血管成像技术可清晰显示病变部位、范围、内部结构等多方面信息，能够直观呈现真假腔、内膜片存在情况，内膜片破口结构及其与主要动脉分支受累情况，为手术方案治疗提供可靠信息。真假腔与内膜片为CT诊断AAD的直接征象，其中真假腔主要根据对比剂浓度进行确认，即假腔对比剂浓度相较于真腔要低，但在远心端渐渐增高。MSCT检查便捷，后处理功能强大，可多角度呈现AD，进而实现快速、准确诊断，已成为临床确诊ADD的主要方法。研究表明，MSCT诊断AAD的敏感度、特异度均可达100%[6]。本研究74例患者，经MSCTA检查均诊断为AAD，检出率为100%，与相关报道[7]一致。明确ADD分型对于治疗方案确定及预后判断有重要意义。研究认为，MSCTA诊断Stanford A型AAD，可明确主动脉直径，更好地了解分支受累情况，为治疗提供重要指导[8]。俞卫东等[9]研究表明，CTA对AAD进行分型诊断的敏感度为91.3%，特异度为0%。本研究显示，MSCTA诊断AAD是否为Stanford A型的敏感度为88.46%，特异度31.25%，与吴明烨等[10]报道接近，表明MSCTA在ADD分型诊断中特异性不足，这可能与主动脉瓣受累、瓣膜撕裂变化不显著有关，仍待深入探讨。

表1 AAD患者与健康对照者血清脂蛋白-a水平比较(s，mmol/L)

表1 AAD患者与健康对照者血清脂蛋白-a水平比较(s，mmol/L)

注：与健康对照组相比，aP＜0.05；与A组相比，bP＜0.05

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表2 MSCTA、血清脂蛋白-a检测及其联合对AAD分型的诊断效能比较

图1-2 患者，男，64岁，夹层分型属于Stanford A型。CT平扫显示升主动脉扩张，降主动脉有点状钙化灶(如箭头所示，图1)；增强显示，升主动脉及降主动脉存在低密度内膜影(如箭头所示，图2)。图3-4 患者，女，59岁，夹层分型属于Stanford B型。增强扫描MPR图像可见初始破口及低密度内膜影(如箭头所示，图3)；VR图像可见撕裂内膜(图4)；图5 血清脂蛋白-a诊断AAD分型的ROC曲线。

脂蛋白-a是由载脂蛋白A与LDL样颗粒以二硫键连接而成的一种特殊蛋白质。研究表明，脂蛋白-a水平增高会增加缺血性心脏病发生风险，是心血管疾病的独立危险因素[11]。近年研究发现，AAD患者血清脂蛋白-a水平明显增高，提示脂蛋白-a与AAD发生可能相关[12]。本研究显示，与健康对照组相比，AAD组脂蛋白-a水平均明显增高，且AAD患者中A型组脂蛋白-a水平明显高于B型组，表明血清脂蛋白-a不仅与AAD发生有关，还可能反映疾病分型。进一步绘制血清脂蛋白-a水平诊断AAD分型的ROC曲线，结果显示，ROC曲线下面积为0.819，提示血清脂蛋白-a对AAD分型有较高诊断价值。本研究还显示，MSCTA联合血清脂蛋白-a检测诊断AAD分型为Stanford A型的敏感度为92.31%、特异度为58.33%、准确度为70.27%，相比于单一MSCTA明显提高了诊断效能。

综上所述，MSCTA联合血清脂蛋白-a检测可提高术前分型的诊断效能，可为临床治疗提供可靠指导。