环杓关节拨动联合嗓音矫治治疗环杓关节脱位的疗效分析

王珊珊 黄永望 潘静 傅德慧 刘阳

环杓关节脱位(arytenoid dislocation，AD)也称杓状软骨脱位，是指杓状软骨和环状软骨之间的位置关系发生改变而导致的声带运动障碍。由于环杓关节的关节面浅、关节囊较松弛等原因，其在外力作用下容易发生脱位。环杓关节脱位的常见原因有气管插管(80%)[1]、颈部钝挫伤[2]等，临床表现主要有声音嘶哑、音量下降、气息声、喘鸣、咽喉疼痛，吞咽痛及吞咽困难等[3，4]。AD的治疗方式包括闭合复位(环杓关节拨动)、开放复位及嗓音矫治等。嗓音矫治在环杓关节脱位的治疗中具有重要作用，可作为闭合复位术的辅助治疗[5]，故本研究分别采用环杓关节拨动和环杓关节拨动联合嗓音矫治治疗环杓关节脱位患者，比较两组疗效，以期为环杓关节脱位的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2013年1月至2018年5月天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科收治的31例单侧环杓关节脱位患者为研究对象，其中女13例，男18例，年龄18～54岁，平均37.13±6.57岁，病程1天～12周，平均7.58±12.23天。31例患者中均有明确的病史，其中外伤所致7例，插胃管所致3例，麻醉插管所致21例。依据患者是否同意同时行嗓音矫治，将患者分为两组：环杓关节拨动组(拨动组)12例，男7例，女5例，平均年龄35.23±5.77岁，平均病程7.24±13.61天，前脱位10例，后脱位2例；环杓关节拨动联合嗓音矫治组(拨动+矫治组)19例，男11例，女8例，平均年龄37.54.23±6.81岁，平均病程7.53±13.02天，前脱位14例，后脱位5例，两组患者之间年龄和平均病程差异均无统计学意义。电子动态喉镜下见所有患者均有不同程度的患侧杓状软骨位置异常，环杓关节周围组织红肿，声带运动减弱甚至固定，声带粘膜波减弱，声门闭合不良。

1.2治疗方法

1.2.1环杓关节拨动 所有患者均行环杓关节拨动，术前给予硫酸阿托品0.5 mg皮下注射，减少唾液分泌。将喉异物钳前端钳口调节为闭合状态，用无菌棉球包饶钳口避免钳口粗糙伤及粘膜组织，并用4号丝线缠绕于棉球外侧，避免棉球意外脱落，在喉部表面麻醉后电子动态喉镜监视下对患者行环杓关节拨动术。后脱位者，由后上向前下拨动杓状软骨；前脱位者，由前上向后下拨动杓状软骨，同时嘱患者发/a/、/i/音。术后给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg肌肉注射，以预防及减轻操作所致环杓关节肿胀。所有患者于环杓关节拨动4天后复查电子喉镜，复位不满意者可再次行环杓关节拨动，一般需要行2～3次拨动[2]。

1.2.2嗓音矫治 环杓关节拨动联合嗓音矫治组的患者在环杓关节拨动术后次日行嗓音矫治，采用四步训练法[6]：放松训练，呼吸训练，发声训练，共鸣训练；具体方法如下：

放松训练：喉肌放松训练(包括甲状舌骨肌和环甲肌)，用拇指和食指在甲状软骨与舌骨之间的空隙内及环甲间隙轻柔而稳固地按摩，使肌肉放松。

呼吸训练：包括腹式呼吸训练、“狗喘气式”训练。腹式呼吸训练：坐位或卧位，全身自然放松，吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收；“狗喘气式”训练：做腹式呼吸逐渐加快，同时将舌伸出口外做以上练习，注意避免过度通气。

发声训练：包括推喉头发音、/hou/音训练，咳嗽哼声训练。推喉头发音：将一手拇指和其余四指相对置于喉头两侧，轻轻揉动，然后四指逐渐用力将喉头推向拇指侧，将拇指尖部伸进甲状软骨后端，同时发/a/、/i/音；/hou/音训练：在进行“狗喘气式”练习后深吸气，然后一口气发出2～3个压实的/hou/音，并不断重复；咳嗽哼声训练：进行柔和的咳嗽，逐渐减轻咳嗽的力度和响度，直至产生柔和的声音，再将此声音延长为哼声。

共鸣训练：包括音的扩展训练、音域-汽笛音训练。音的扩展训练：在无喉部紧张的情况下做提高或降低音调的训练，如：以吟唱的方式发/a/，逐渐升高和降低音调；音域-汽笛音训练：平静发/ying/音结尾处的/ng/音，音调上升、下降相互交替，就像救护车的汽笛声一样。

以上训练按照四步矫治原则：第一、二阶段训练以局部放松和呼吸训练为主，第三阶段在掌握放松与呼吸训练的基础上进行发声训练，第四阶段进行共鸣和强化提升训练。以上各阶段各训练1周，在每阶段开始前均有专业嗓音治疗师指导，并掌握技巧后回家自行练习，每天做4次，每次20～30 min，共4周。

1.3电子动态喉镜检查 所有患者均行电子动态喉镜检查，观察声带的位置及活动情况，杓状软骨的形态、位置及活动情况，环杓关节周围组织红肿程度，声门闭合程度，黏膜波及双侧声带垂直相对称性，发声时声门上有无代偿活动等[1,7]。

1.4嗓音声学评估及空气动力学检测 所有患者治疗前1天及治疗结束后1天(均在4周后第1天)在安静的嗓音检查室内(环境噪音<40 dB)录制持续元音/a/的声音样本，应用美国Kay公司的计算机语言工作站(CLS4500)和多维嗓音分析软件(MDVP)检测其治疗前后基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、噪谐比(NHR)；应用美国凯益-宾得公司生产的言语空气动力学系统(PAS6600)分析患者治疗前后所录/pa/音声音样本的最长发声时间(MPT)、声门下压(SGP)、声门阻力 (GR)、平均气流率(MFR)及发声效率(VE)。

1.5嗓音障碍指数量表评估 所有患者在治疗前后均填写简化嗓音障碍指数量表(VHI-10)[8]，该量表是在VHI-30基础上简化而来，包括功能(functional，F)，生理(physical，P)和情感(emotional，E)3个范畴，患者对每个问题进行打分，相应选项分别代表该感受发生的频度：0分为从没有，1分为很少，2分为有时，3分为经常，4分为总是；总分范围0～40分，某一方面分数越高，说明嗓音障碍对患者这一方面影响越大；总分越高，说明患者对自己发音障碍主观评估越严重。

1.6统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件，对各组组内结果比较采用配对t检验，对两组间结果采用两独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1电子动态喉镜检查结果 治疗后电子动态喉镜下显示，所有患者关节周围红肿较治疗前好转，声带运动及粘膜波均有不同程度改善，其中 22例患者声带运动恢复正常，环杓关节完全复位；6例患者改善但未达到正常，环杓关节活动度较前好转；3例无明显变化，环杓关节复位失败。其中，环杓关节拨动组8例恢复正常，3例改善，1例无明显变化；环杓关节拨动联合嗓音矫治组，14例恢复正常，3例改善，2例无明显变化。

2.2嗓音声学分析结果 治疗前两组间各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组F0、jitter、shimmer、NHR较矫治前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后环杓关节拨动联合嗓音矫治组改善更明显，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.3空气动力学检测结果 治疗前两组间各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组最长发声时间、声门下压、声门阻力升高，平均气流率降低，发声效率提高，且治疗后环杓关节拨动联合嗓音矫治组改善更明显，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.4VHI-10评估结果 治疗前两组间得分差异无统计学意义，治疗后两组得分均较前降低，环杓关节拨动组由35.16±4.23分降到18.21±2.05分，差异有统计学意义；环杓关节拨动联合嗓音矫治组由治疗前35.24±2.43分降至14.01±1.11分，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后环杓关节拨动联合嗓音矫治且改善更明显，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后嗓音声学分析结果

注：*与同组治疗前比较，P<0.05，#与环杓关节拨动组治疗后比较，P<0.05

表2 两组治疗前后空气动力学检测结果

注：*与同组治疗前比较，P<0.05，#与环杓关节拨动组治疗后比较，P<0.05。

3 讨论

环杓关节是一对活动较为灵活的关节，杓状软骨在沿关节面上下、前后、内外滑动的过程中还有向内或向外的偏跨动作，在外力作用下，由于其自身结构特点及咽喉肌肉本身力量薄弱，可能发生脱位。因此，在麻醉插管、拔管过程中操作不当，颈部外伤、经咽喉部的操作(置胃管、胃镜检查等)均可能引起环杓关节脱位。本组31例患者中，外伤导致7例，插胃管导致3例，麻醉气管插管导致21例。

环杓关节脱位的治疗原则是纠正脱位，恢复或改善声带运动及发声功能，治疗首选环杓关节闭合复位术[2]，通过直接用对抗脱位方向的力量复位关节，尽可能恢复正常的关节解剖关系。闭合复位越早开始效果越好，一般在24～48 h内复位的效果最好，21 d(10～35 d)内复位均有效，即使复位无法使关节运动恢复，但可以矫正患侧声带突及声带与健侧的垂直高度的差异，使患者发音质量得到改善；如果治疗过晚可因环杓关节强直而伴有永久性发声和气道保护性障碍[9]。但单纯的环杓关节拨动仅能恢复环杓关节的正常解剖关系，恢复关节的正常运动，但对关节周围肌肉和声带肌的紧张度以及张力帮助有限。嗓音矫治在环杓关节脱位的治疗中具有重要作用，可作为闭合复位术的辅助治疗[5]。有研究[10]表明，虽然目前嗓音矫治确切机制不明，但对环杓关节拨动无效或拒绝行环杓关节拨动术的患者可以作为一种替代疗法[1]。嗓音矫治可促进环杓关节运动，改善声门关闭，增加声带运动，增强发音能力，可在一定程度上弥补单纯环杓关节拨动术的不足；嗓音矫治可以通过抬高喉头，抬高杓肌，促进杓肌内收和振动，从而重新排列环杓关节的关节面，达到减轻半脱位的目的；嗓音矫治有助于增加关节活动度，避免和减轻声门闭合不全继发的代偿性喉功能过强，改善发声。有文献报道[5]部分环杓关节脱位患者经加强嗓音卫生、喉部按压练习、腹式呼吸、发声训练、摇喉发声练习、头部定位发声、硬起声、强化发声训练等形式的训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其发声功能可恢复至正常。本研究中对19例患者给予环杓关节拨动术联合嗓音训练治疗，结果显示，15例完全恢复正常，3例改善，仅1例无变化，且嗓音声学分析、空气动力学检测及VHI-10评估结果均较环杓关节拨动组改善更明显，说明环杓关节拨动联合嗓音矫治治疗环杓关节脱位的效果优于单独环杓关节拨动术。

Mallon等[11]提倡对所有环杓关节脱位患者进行嗓音矫治，并且应在环杓关节脱位诊断成立后立即开始治疗，因为嗓音矫治是非侵入性的，尤其适用于拒绝手术治疗的患者。环杓关节脱位患者，为了发音，多数具有颈肩部、喉部肌肉紧张的问题，本研究嗓音矫治方法中放松训练的目的是使肌肉放松；呼吸训练的目的是训练患者用最适宜的呼吸方式支持发声；推喉头发音、/hou/音训练、咳嗽哼声训练等，可以通过推动喉头协助环杓关节运动，并增加声带边缘活动以促进声门闭合发音；音的扩展训练可以拉长声带，增加声带的张力；汽笛声训练能够帮助患者学会控制环甲间隙，使声带体积在振动过程中产生平稳的变化，降低声带厚度，同时，促进喉垂直变化的灵活性[12]。本研究环杓关节拨动联合嗓音矫治组患者，经过上述训练，环杓关节运动障碍及声门闭合程度得到改善，声带肌张力增加，嗓音质量得到改善，因此环杓关节拨动联合嗓音矫治治疗环杓关节脱位比单独环杓关节拨动患者嗓音质量改善更明显，可以为环杓关节脱位的治疗提供参考。