我国社会医疗保障制度的应急困境与完善路径

摘要：社会医疗保障与公共卫生应急服务均以保障居民健康为根本宗旨，二者具有目的的一致性。我国医疗保障制度在突发公共卫生事件应对中发挥了重要作用，但也面临着一系列困境。为了适应公共卫生应急服务的需要，我国现行医疗保障制度应从实施健康中国战略的高度进行改革和完善。应建立健全突发公共卫生事件的医疗保障应急预案，明确突发公共卫生事件中先行救治与医药费豁免政策范围，整合医疗保险基金和公共卫生服务经费并明晰财权事权，完善突发公共卫生事件的相关医疗保障机制。

关键词：社会医疗保障;突发公共卫生事件;基本医疗保险

基金项目：广东省普通高校哲学社会科学重点实验室项目“公共卫生政策研究与评价”（项目编号：2015WSY0010）

中图分类号：C913.7;F842.0  文献标识码：A    文章编号：1003-854X（2020）03-0016-05

2020年初，突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全国，给人民的身体健康和生命安全造成了严重的威胁。包括基本医疗保险、医疗救助在内的医疗保障制度对于疫情的防控发挥了重要作用，但也暴露出一系列问题。2020年2月23日习近平在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上强调，要总结经验、吸取教训，深入研究如何改革完善重大疫情防控救治体系、健全重大疾病医疗保险和救助制度、健全统一的应急物资保障体系等重大问题，提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。2020年2月25日中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》也指出，要完善重大疫情医疗救治费用保障机制，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。本文将审视突发公共卫生事件下医疗保障制度的应对实践及其面临的困境，探讨如何根据应急需要改革和完善医疗保障制度。

一、突发公共卫生事件下社会医疗保障的责任框架

根据2003年制定的《突发公共卫生事件应急条例》的表述，突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。它具有难以预测、传播范围广泛、危害严重、决策时效有限等特性。因此，突发公共卫生事件的应对，首先需要建立快速反应机制。面对突发公共卫生事件，任何延误都可能导致事态恶化，引起更严重的后果。而现代大规模、长距离的人口流动更是给突发公共卫生事件的防控带来了巨大的挑战。因此，需要有自成体系的全面应急方案。其次，需要建立医疗救治机制。事件处理的出发点是维护社会的公共安全和人民的身体健康，受益人不仅是患者个体更是社会公众。必须保证患者能够得到及时的治疗，同时要做好医护人员的防护工作。再次，需要建立费用保障机制。保障的内容，不仅包括患者的医疗费用，还包括预防、隔离以及各种设备设施等的费用。①

社会医疗保障体系是为居民提供因疾病所需医疗费用的一系列保障制度，其基本职能是分散疾病风险，弥补经济损失。社会医疗保险构成现代社会医疗保障体系的核心内容。社会医疗保险制度可以看作是医疗卫生系统的经费保障子系统，主要通过医疗保险机构实现对医疗服务机构（主要是定点医疗机构）所提供服务的偿付。医疗救助是多层次医疗保障体系的有机组成部分。作为医疗保险的一种补充，医疗救助是在贫困患者无力支付基本医疗费用时采取的事后补救，医疗救助的责任由国家承担。②

社會医疗保障与突发公共卫生事件应急服务均以保障居民健康为根本宗旨，二者具有目的的一致性。应对突发公共卫生事件的快速反应机制、医疗救治机制以及费用保障机制等，都与社会医疗保障制度相关。突发公共卫生事件下社会医疗保障的责任框架表现为：

1. 救治费用保障。医疗保障制度下，建立稳定的筹资机制有利于公共卫生事件发生时确保患者能够得到及时治疗，低收入群体能够得到医疗救助。一些重大公共卫生事件发生时，所需医疗费用庞大，这会诱使患者放弃治疗，从而给整个社会公共卫生带来巨大的安全隐患。2003年非典型性肺炎暴发初期，一些发热病人因为害怕高额的医疗费用而不敢前往医院治疗。2020年新型冠状病毒肺炎疫靖刚发生时，疾病检查及治疗所产生的高额费用也使一些患者因为担心经济负担而放弃治疗，或者隐瞒自己的症状及流行病学接触史。这些行为都将导致疫情扩散，给有效防控带来巨大的压力。因而，突发公共卫生事件发生时，要求医疗保障部门快速反应，出台保障医疗费用的相关举措，第一时间打消患者的就医顾虑。

2. 救治服务保障。突发公共卫生事件发生时，医疗机构及时收治患者是降低疫情传播风险的重要保证。现代医疗保障系统下，对医疗服务提供方的费用支付是医疗保险管理的重要环节，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为等方面起着基础性作用。医疗保障机构需要迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金，鼓励医疗服务机构实行先救治、后结算，减轻定点救治机构的资金压力，让医疗机构不因资金问题影响诊疗。在向医疗机构及时偿付的同时，突发公共卫生事件下，还要加大对定点医疗机构诊疗服务的测算，相应安排补贴。疫情防控期间，定点医疗机构承担防控救治职责，投入专门的人力、物力、财力等，同时非疫情患者就诊意愿降低，因此需合理测算其在疫情防控期间的减收增支情况，并给予必要的补偿。

3. 其他应急保障。医疗保障以防控疫情为基点的制度化措施，有利于防范化解疾病风险，配合突发公共卫生事件的应急管理。医疗保障部门可凭借已有的制度优势、经办机构、联网医保信息系统，迅速响应部署，出台落实相关政策。

二、突发公共卫生事件下社会医疗保障的应对实践

1998年，我国建立了主要针对城镇所有用人单位的城镇职工基本医疗保险制度。2003年和2007年，又分别实行了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求逐步在全国范围内建立起农村居民和城镇居民统一的城乡居民医疗保险制度，将农村居民和未参加城镇职工医疗保险的城镇居民纳入到社会医疗保险体系中。至此，我国形成了以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体的医疗保险制度。在基本医疗保险制度的基础上，我国又形成了现阶段多层次的医疗保障体系，主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗救助、城乡居民大病医疗保险等。目前，我国已建立世界上规模最大的基本医疗保障网，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。

近年来，影响人民健康和生命的公共卫生事件在我国时有发生。2003 年非典型肺炎（SARS）发生，当时大部分居民没有被医疗保险所覆盖。2013 年禽流感（H7N9）来袭，我国全民医疗保障体系虽然基本建立，但禽流感的救治费用并未马上纳入其中。2020年新型冠状病毒肺炎疫情暴发之初，国家卫生健康委发布1号公告，将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。全国各地陆续启动重大突发公共卫生事件一级响应。与此同时，国家医疗保障部门迅速反应，出台了一系列新政策。这些政策包括：

1. 对患者医疗费用的保障。全国医保系统按照“两个确保”做好救治保障，即确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。新冠肺炎确诊患者的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政兜底;对疑似患者的治疗费用，按规定支付后由就医地制定补助政策并安排资金，中央财政酌情给予补助。截至2020年3月21日，各级财政安排的疫情防控资金已经达到1218亿元。

2. 对医疗服务费用的偿付。针对集中收治的医院，医疗保障部门将预付资金，以减轻医院的资金垫付压力，患者医疗费用不再纳入医院总额预算控制指标。

3. 医疗保险基金征缴的调整。国家医保局、财政部、国家税务总局联合印发的《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》提出，按照各地的实际情况，由省级政府决策，在确保基金收支中长期平衡的前提下，在确保待遇支付的条件下，阶段性地减半征收单位缴纳的职工基本医疗保险费，延长企业和个人的医疗保险费征缴期限，统筹做好疫情防控和经济发展工作。

4. 疫情期间的其他保障。在疫情防控期间，为降低交叉感染风险、方便群众就医购药，推出“互联网+”医保服务实现“不见面办”，建立绿色通道实现“及时办”，支持长处方实现“便民办”，放宽医疗保障相关业务办理时限实现“延期办”。对医保定点零售药店及防疫抗病药品进行全面检查，开展口罩等防护用品，酒精、消毒液等消杀用品和抗病毒药物等救治药品的市场价格监测，确保质量安全和平价销售。

三、突发公共卫生事件下社会医疗保障制度面临的困境

作为一种“常规性”制度，我国现行的医疗保障制度由于在覆盖面、管理原则和服务项目等方面的局限，在应对公共卫生事件时面临着一系列的困境，难以适应公共卫生应急服务的需要。

1. 医疗保障应急政策的“临时性”。虽然我国已建立起基本覆盖全民的医疗保障制度，但其主要被视为一种“常规性”制度，还无法适应因重大疫情等引起的应急保障需要。2003 年非典型肺炎发生时，医疗保障对如何应急尚缺乏经验。北京市规定，属于统筹基金负担的通过统筹报销，其他费用走医疗救助，并且为非典患者住院治疗取消了个人押金。2009年我国各地对甲流患者的医疗费用实行全部报销政策，治疗甲流的多种药物也被纳入报销名单。2013 年禽流感来袭时，我国卫生部门出台文件严禁因费用问题延误救治或推諉患者，但对于出资责任问题并未明确规定。

2020年，面对新型冠状病毒肺炎疫情，国家医疗保障部门反应迅速，及时发出紧急通知，确保医疗机构应收尽收，确保病人得到救治。同时，各省区市医保部门出台了各项举措，就疫情期间的医疗保障政策作出种种临时性调整，包括扩大医保支付范围，调整医保支付政策，简化异地就医结算手续，提高异地就医报销待遇，放宽医保长处方政策等。但国家和地方出台的上述政策都是临时性政策，且各地规则有差异，实际执行中会面临一些困难。医保部门如何在已有探索的基础上完善应对机制，将成为疫情后需要思考的问题。

2. 医疗保障制度与应急需要不相匹配。当前我国的医疗保障体系以社会医疗保险为主体，医疗保险覆盖的人群、承保的医疗服务项目以及提供方式等，使其在应对突发公共卫生事件时面临着诸多问题。

（1）覆盖面问题。社会医疗保险是政府履行全民健康覆盖责任的重要方式。全覆盖既是医疗保险的基本原则，也是医疗保险的发展目标。目前，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿，参保率约为97%。这是一个巨大的成就，但也反映出我国医保制度的实际运行与全覆盖目标间存在的差距。与此同时，医疗保障领域还存在着地区间发展不平衡，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险待遇水平有差异等问题。不同于由政府提供资金的国家医疗卫生体系与医疗救助制度，医疗保险遵循权利与义务对等原则，即只有缴纳了医疗保险费用的参保人，才能享受相应的医疗保险待遇。而根据《国家基本公共卫生服务规范》，基本公共卫生服务由疾病预防控制机构和医疗卫生机构向全体居民免费提供。显然，我国现行医疗保障的非全民覆盖以及待遇差异等与公共卫生事件的应对要求无法匹配。

（2）异地就医结算问题。我国的医疗保险制度实施属地管理原则，同一统筹地区内实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。目前，我国职工医保和居民医保虽然大多数地方已经实现地市级统筹，但一些地方仍为县级统筹。随着劳动力跨区域流动日渐普遍，就医机构所在地与医疗保险关系归属地不一致带来了诸多矛盾。疫情防控同样强调属地管理原则，要求内防扩散、外防输出，就地控制传染源。这也就意味着部分患者并不是该统筹地区的医疗保险参保人。在新型冠状病毒肺炎疫情防控中，疫情发展与人口流动的流量和流向基本正相关。总体上来看，各省份的确诊病例与人口流动的规模、强度和距离相关。当境外输入新冠肺炎病例成为防控重点时，确诊患者的就诊费用同样也遇到了是否由医疗保险报销的问题。输入型病例排查压力大的城市，如北京和上海，对于境外输入病例的规定为，参加基本医疗保险的“零自付”，未参加基本医疗保险的原则上由个人负担，对困难人员视情况采取医疗救助。在疫情全球暴发的情况下，各地有关境外输入病例的人群划分和治疗费用等方面的规定尚不明确和统一。因此，突发公共卫生事件的应对，面临着流动人口病患与异地就医结算的衔接问题。

（3）保障范围问题。我国《社会保险法》明确规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》也强调严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用等不得纳入医保支付范围。与医疗保险的保障范围相对比，依据《新划入基本公共卫生服务工作规范（2019年版）》，重大疾病与健康危害因素监测工作、人禽流感和SARS 防控项目管理工作、鼠疫防治项目管理工作、国家卫生应急队伍运维保障管理工作等属于新划入的19项基本公共卫生服务工作，上述项目主要由政府向居民提供。可见，基本医疗保险与应急公共卫生服务项目并没有在制度与政策上做好协调与衔接。

3. 医疗保险基金与公共卫生经费责任不清。在资金筹集方面，医疗保险通常是各级政府财政补贴，单位及参保者个人缴费。现有医疗保险基金筹集模式下，政府对医疗保障的财政责任主要体现为对部分医疗保险项目的参保补贴，对医疗救助制度的财政支持，为政府雇员提供的医疗保障经费。而公共卫生经费主要来源于财政拨款，中央政府和地方政府在公共卫生经费，尤其是突发公共衛生事件应急经费筹集中占据着重要地位。《突发公共卫生事件应急条例》中指出，县级以上各级人民政府组织防治突发事件所需经费列入本级政府财政预算，国家对边远贫困地区突发事件应急工作给予财政支持。《中华人民共和国传染病防治法》中指出，县级以上地方人民政府按照本级政府职责负责本行政区域内传染病预防、控制、监督工作的日常经费，中央财政对困难地区实施重大传染病防治项目给予补助。在《国务院关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见》中，将全国性重大传染病防治划为中央的财政事权，由中央承担管理和支出责任。

此次新型冠状病毒肺炎疫情，确诊患者的医疗费用由财政兜底，疑似患者的治疗费用由就医地和中央财政给予补助。各地疫情状况不一，造成医疗保险基金的支付压力差异很大。我国基本医疗保险多在地市一级统筹，实际上承担财政责任的主体就是统筹地区的同级政府，这对于传播范围广的甲类传染病而言是不甚合理的。此外，患者医疗费用，特别是疑似患者治疗费用的财政责任模糊，中央和地方财政责任的比例，省级、市级和县级财政承担的比例均没有明确规定。

可见，目前医疗保险基金与公共卫生经费来源不一，管理部门不一，也将导致突发公共卫生事件中财权与事权的不清晰，资金拨付、使用的低效。

四、突发公共卫生事件下社会医疗保障制度的完善

为了应对突发公共卫生事件，我国现行的医疗保障制度还需要从实施健康中国战略的高度进行进一步的改革与完善。

1. 建立健全突发公共卫生事件的医疗保障应急预案。我国现行医疗保障框架下并没有针对突发疫情的相关保障政策。建议将国家重大疾病医疗保险和救助制度整体规划，从顶层设计角度统筹安排，制定医疗保障应急预案。相较于常规医保制度，医疗保障应急预案应当具有灵活性、可及性、全局性。应急预案需要动员各方的力量，包括国家财政、卫生健康、医疗保障、医药卫生等部门的加入。此外，应急预案应在特定疾病、特定群体、医保目录、支付限额、异地就医结算等方面作出制度性规划。③ 应急预案中应特别明确医保经办机构对定点医疗机构患者救治费用、各项补贴的快速预付方式与结算流程等。

2. 明确突发公共卫生事件中先行救治与医药费豁免政策范围。先行救治与医药费豁免政策要求对患者全部收治，然后进行医学筛查，对收治患者给予必要的治疗，待治疗结束后再进行决算，患者所发生的筛查与治疗费用由专项医保基金偿付。这样既能确保患者不因费用问题影响就医，也能提升整个社会的公共卫生安全。我国在新型冠状病毒肺炎疫情下，对于参加了基本医疗保险的人员，在境内或在回国入境过程之中成为确诊或疑似病例所发生的医疗费用，按照基本医疗保险的相关规定报销以后，再实施财政补助，个人无需负担相关费用。但在疫情进入全球暴发的情况下，随着确诊病例数量的上升，这一原则受到医疗体系及医疗保险基金负荷程度的挑战。当境外输入个案成为防控重点时，我国医疗保障制度宜明确持短期签证在外旅居归国人士、有外国永久居留权的中国籍人士以及外籍人士等人群划分和诊疗收费标准，并与国家医疗保障应急预案中的政策规定对接。

3. 整合医疗保险基金和公共卫生服务经费，明晰财权事权。首先，要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，建立融健康管理、医疗保险、医疗救助、公共卫生应急于一体的医疗保障专项基金。一方面，财政部门应加大对公共卫生和防疫的投入，将公共卫生经费部分划入医疗保障应急专项基金。另一方面，就医疗保险基金来看，应提高统筹层次，推进落实省级医保调剂资金，设立应对突发公共卫生事件的中央医保调剂资金。中央、地方两级财政支持，加上医疗保险调剂资金，即可从制度上提升应对突发公共卫生风险的能力。其次，各级政府的财政责任应当界定清晰。立法中应明确哪些重大传染病所发生的医疗费用承担主体是中央政府，哪些重大传染病所发生的医疗费用承担主体是中央政府与地方政府，以及各自的财政责任及分担比例。对确诊、疑似以及治愈出院后随诊、复查发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，应明确规定由中央和地方财政给付的比例。特别是要明确规定疑似患者医疗费用由就医地与中央财政补助的责任问题。与此同时，还需要强化监管，确保地方政府的资金落实到位，确保资金专项专用。

4. 完善突发公共卫生事件的相关医疗保障机制。提高应对突发公共卫生事件的能力，必须加强疾病预防控制体系、重大疫情救治体系和常规医疗服务体系的协同，并通过医疗保障这个环节加强应急体系的整体设计。首先，通过医疗保险对基层医疗机构的偿付政策倾斜，加强基层医疗的疫情应对。基层医疗在早期发现、预检分诊、重点人员排查、居家隔离管理、患者康复复诊、健康咨询管理等方面发挥着重要作用。从长远来看，医疗保障的发展目标是健康保障。疾病预防控制是减少疾病发生的重要一环。应将医疗保险偿付与疾病预防控制指标相关联，不断促进基层医疗的发展，大力推进分级诊疗，发挥医疗保障体系的健康服务功能。其次，增强医疗保障制度的公平性与可持续性，解决突发公共卫生事件下的保障不充分问题。要探索建立统一的基于公民身份的医保制度，不再区分城镇与农村、职工与居民等不同类别，切实提升医疗保险制度的公平性。同时，要提高医疗保险基金的统筹层次，在省级统筹的基础上探索全国层次的统筹，发挥医保制度的互助性优势。④ 要对公共卫生事件产生的影响进行科学研判，加强医保基金管理，确保突发公共卫生事件后的医保待遇和基金收支平衡。再次，建立全国统一的医保信息系统，助力疫情防控过程中的信息采集与结算。应优化异地就医结算系统，打破统筹地区的信息壁垒，逐步将所有医保统筹地区及开展门诊和住院业务的异地定点医疗机构接入国家异地就医结算系统，实现联网运行。此外，应推进互联网医疗，切实提升医疗服务的可及性。互联网提供无接触式的远程医疗服务，可以在发生公共卫生危机时减少就医风险。应通过将更多“互联网+医疗”项目纳入医疗保险报销目录，助推其发展壮大，使其成为应对突发重大公共卫生事件的重要一环。

注释：

① 王旭：《分清角色 相互衔接——突发公共卫生事件与医疗保险关系的思考》，《中国社会保障》2003年第9期。

② 李小华、董军：《医疗救助的内涵、特点与实质》，《卫生经济研究》2005年第7期;王保真、李琦：《医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用》，《中国卫生经济》2006年第1期。

③④ 《加快健全公共卫生体系与医疗保障制度——中国社会保障学会与光明网召开抗击新冠肺炎疫情与社会保障研讨会观点摘编（二）》，光明网学术频道2020年2月28日。

作者简介：王莉，南方医科大学卫生管理学院副教授，广东广州，510515。

（责任编辑  刘龙伏）