胸腹主动脉扩张性病变平行支架腔内隔绝术内漏发生影响因素分析

艾克白尔江·艾尼瓦尔， 冯 睿， 冯家烜， 吴明炜， 赵玉玺， 景在平

（1.海军军医大学附属长海医院血管外科，上海 200433；2.新疆喀什地区第二人民医院普外科，新疆 喀什 844000）

胸腹主动脉扩张性疾病包括真性动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤和假性动脉瘤。常见的为胸腹主动脉瘤、胸腹主动脉假性动脉瘤、累及胸腹主动脉内脏分支区的主动脉夹层远端假腔瘤样扩张和近肾腹主动脉瘤。瘤体逐渐增大，最终可导致破裂而死亡[1-4]。与胸腹主动脉扩张性疾病的开放手术相比，主动脉腔内修复是一种微创治疗方法，可降低术后并发症发生率和手术相关死亡率[5]。随着微创治疗方式和器具的创新，越来越多的累及腹主动脉内脏分支区的病变可采用微创腔内治疗，如开窗型支架移植物、分支型支架移植物等。保留腹主动脉内脏分支动脉的重要选择是平行支架技术，即烟囱支架技术。烟囱支架技术是置入主体支架的过程中，因锚定区不足，需有意覆盖或不慎误堵重要内脏分支时，在被覆盖的分支血管和主动脉间，应用覆膜支架或裸支架与主动脉主体移植物锚定，达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的。主体支架与分支动脉的支架基本平行，所以称为平行支架技术。2003年，Greenberg等[6]首次报道烟囱支架技术。

但平行支架技术有其不确定性，术中及随访期的内漏可能导致瘤腔进一步增大。一旦发生，再次干预困难，存在破裂致死风险。有关胸腹主动脉扩张性疾病平行支架置入术后发生Ⅰ型内漏影响因素分析的研究较少。本研究回顾性分析胸腹主动脉扩张性疾病平行支架术Ⅰ型内漏的危险因素，为预防其发生提供初步的数据基础。

材料与方法

一、一般资料

本研究对象为2011年1月至2018年3月长海医院血管外科平行支架技术治疗的50例胸腹主动脉扩张性疾病病人。男42例，女8例。平均年龄（63.3±11.6）（45～86）岁。近肾腹主动脉瘤 34 例，胸腹主动脉瘤4例，主动脉夹层术后瘤样扩张11例，腹主动脉夹层1例。病人经全主动脉三维螺旋CT血管造影（CTA）或数字减影造影（DSA）诊断为胸腹主动脉扩张性疾病，既往曾行主动脉夹层腔内隔绝术或近端裂口开放手术治疗，随访期发生远端假腔瘤样扩张。不包括以下：①采用开窗和（或）分支支架移植物；②杂交手术：内脏动脉人工血管重建结合EVER术。

二、方法

（一）数据采集

采用回顾性分析方法，通过Terarecon工作站（Aquarius，CA）对术中造影和随访期CTA进行三维重建。记录动脉口径、主体支架及分支支架口径、平行支架口径、平行支架数目、支架大小差异、平行支架方向、平行支架重叠长度、主体支架品牌、平行支架部位、动脉口径比值（主体支架口径+烟囱支架口径/动脉口径）、本次平行支架术有无发生内漏等（见表 1）。

表1 各影响因素与内漏的分析

根据平行支架平行部位不同，分为血管内平行（主体支架与平行支架在腹主动脉内平行）、支架内平行 （主体支架与平行支架在另外一个支架内平行）。

（二）胸腹主动脉解剖特点分型

根据胸腹主动脉的解剖特点，2005年景在平等[7]提出3V3N分型法（见图1）。其中，V代表 vessel area，指存在重要分支血管的主动脉区，N代表naked area，指无重要分支血管的主动脉裸区。V1代表冠状动脉分支的主动脉区，V2代表主动脉弓区，V3代表腹主动脉的内脏动脉分支区。N1代表升主动脉区，N2代表胸降主动脉区，N3区代表肾下腹主动脉至髂外动脉区，包括3个亚分型：A亚型（肾下腹主动脉亚型），C亚型（髂总动脉亚型），I亚型（髂内动脉亚型）。本研究平行支架部位68个，V3区37个，N3C区11个，N3I区20个。如图1所示，V3代表腹主动脉锚定区，N3C代表髂总动脉区，N3I代表髂内动脉区。

（三）平行支架术后发生Ⅰ型内漏的判断标准

目前将内漏分为四型[8]。Ⅰ型是覆膜支架两端与血管壁之间帖服不紧密而形成（近端为Ⅰa型，远端为Ⅰb型）；Ⅱ型是血液经覆膜支架与自体动脉（主要为左锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉及肠系膜下动脉）间的腔隙反流入假腔。Ⅲ型是血液从支架破裂及支架连接处反流入假腔。Ⅳ型是血液从覆膜支架途径，流入假腔，即人工血管膜撕裂处或移植物覆膜渗漏。术中造影是诊断内漏的直接手段。任何时相发现造影剂进入支架外的瘤腔内即诊断为内漏。但造影对内漏分型有时存在困难。术后对Ⅰ型内漏的诊断手段包括超声、CTA、磁共振血管造影（MRA）等检查，均可证实血流经支架与主动脉锚定部位进入瘤腔。本研究应用术中造影及术后CTA复查。术中Ⅰ型内漏的诊断均基于平行支架手术所有支架移植物植入后的造影图像，并在术后3、6、12个月，之后每年行主动脉CTA复查。按术中平行支架部位是否发生内漏分为内漏组和无内漏组，并分析内漏的危险因素。

图1 主动脉3V3N分型

三、统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行分析，动脉口径比值用单样本非参数检验分析。单因素分析根据总样本量要求采用Pearsen卡方检验、连续性校正卡方检验和Fisher检验；再将单因素分析与术后Ⅰ型内漏相关的因素纳入Logistic回归模型进行回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

平行支架部位共68个，含烟囱支架90枚。单支架47个，双支架20个，三支架1个。顺支架54个、逆支架14个。重叠长度＞35 mm 40个，重叠长度≤35 mm 28个。血管内平行24个，支架内平行44个。支架大差异（大支架直径＞小支架直径×150%）51个，支架小差异（大支架直径＜小支架直径×150%）17个。主体支架GORE系列51个，Medtronic系列6个，微创系列11个。术中发现Ⅰ型内漏28个（41.2%），未发现Ⅰ型内漏40个（58.8%）。平行支架技术腔内隔绝术后均获临床成功，无术中死亡及并发症发生。30 d死亡率2.0%（1例），30 d并发症发生率6.0%（3例），器官或肢体缺血发生率2%（1例）。随访期间血管重塑良好，Ⅰ型内漏消失率57.1%（16个），瘤腔进行性扩张发生率2.0%（1例），随访期间发现Ⅰ型内漏率17.6%（12个），平行支架闭塞率7.4%（5个），无术后截瘫病例。

各影响因素与内漏发生的分析见表1。内漏与无内漏病例支架数目、支架重叠长度、支架大小差异、平行支架方向、平行位置、主体支架品牌等差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量少有关。

血管内平行24个，其中9个发生内漏。血管内平行内漏组主体支架口径+烟囱支架口径/动脉口径比值 1.31～1.44。

支架内平行44个，其中19个发生内漏。支架内平行内漏组主体支架口径+烟囱支架口径/另外一个支架口径比值1.54～1.76。

对血管内平行各影响因素的分析见表2。血管内平行动脉口径比值（主体支架口径+平行支架口径/动脉口径）、血管内平行主体支架品牌与内漏发生有关（P＜0.05）。V3区血管内平行烟囱支架方向与内漏发生无关 （P＞0.05），V3区血管内平行支架重叠长度、V3区肾烟囱方向与内漏发生无关 （P＞0.05）。V3区肾双烟囱顺方向内漏率高于V3肾单烟囱顺方向，但差异无统计学意义（P＞0.05），V3区肾单烟囱逆方向内漏高于V3区肾单烟囱顺方向内漏，但两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

对支架内平行各影响因素的分析见表3。支架内平行动脉口径比值（主体支架口径+平行支架/另外一个支架口径）与内漏发生有关（P＜0.05）。支架内平行主体支架品牌、平行支架方向、支架大小差异与内漏发生无关 （P＞0.05），N3区主体支架品牌与内漏无关（P＞0.05），V3区支架内平行重叠长度＜45 mm的内漏率高于≥45 mm，但差异无统计学意义（P＞0.05），V3区血管内平行还是支架内平行与内漏发生无关（P＞0.05），支架在 V3区、N3C 区或 N3I区与内漏发生无关（P＞0.05）。

各影响因素与内漏的Logistics分析见表4。平行支架数目是内漏发生的独立影响因素（P＜0.05）。支架大小差异、支架方向、支架重叠长度、支架品牌与内漏无关（P＞0.05）。

表2 血管内平行各影响因素与内漏的分析

表3 支架内平行各影响因素与内漏的分析

表4 各影响因素与内漏的Logistics分析

讨 论

胸腹主动脉瘤是指胸腹主动脉扩张达正常直径的1.5倍以上[9]。动脉瘤累及胸主动脉、肋间动脉、腹主动脉及内脏诸分支动脉，是主动脉常见疾病。近年来，随着人民生活水平的改善和寿命的延长，胸腹主动脉瘤的发病率逐渐升高，且随着检出手段的进步，检出率在10.4/10万以上[10]。研究提示高达80%的胸腹主动脉瘤会破裂，未经治疗，5年生存率不足20%[11]。胸腹主动脉瘤因病变范围累及各内脏动脉，外科手术难度较大、手术时间长，死亡率高和并发症发生多。主动脉腔内修复临床应用以来，腹主动脉瘤微创腔内治疗成为重要、甚至首选的治疗选择[12]。目前累及腹主动脉内脏分支区的胸腹主动脉病变在进行腔内治疗时仍充满挑战。因为腹主动脉内脏区涉及腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉、双侧髂内动脉等多根分支动脉，还常并存主动脉扭曲、导入动脉扭曲等，所以至今仍无一种腔内方法能在全国广泛应用。在目前的器具及技术条件下，保存腹主动脉内脏分支区的重要手段就是烟囱技术。最早开展的是肾动脉烟囱支架技术：在腹主动脉病变肾周型腔内修复时，为避免支架主体对肾动脉血管开口的封堵，在肾动脉至非病变段主动脉内置放支架，因其形似“烟囱”而得名。目前烟囱技术可达到保留分支动脉的目的，但其固有的风险即为Ⅰ型内漏。XiaoHui等[13]对术中内漏进行统计，42例次平行支架手术，Ⅰ型内漏发生率为31%，术中处理后内漏发生率19%。本研究术中发现，内漏发生率41.2%，随访期内漏发生率17.6%。平行支架技术EVAR术后Ⅰ型内漏危险因素的报道不尽相同，大多集中在支架的远端锚定区。独立危险因素是近端瘤颈角度＞90°。Tran等[14]报道，如近端瘤颈角度＞90°，会增加早期Ⅰa内漏的风险。上述研究证明了近端瘤颈角度是平行支架术后Ⅰ型内漏的主要独立危险因素。目前仅有较少报道探索平行支架术后Ⅰ型内漏发生的影响因素，且对支架数目、支架及血管口径、支架方向、支架重叠长度、支架大小差异、主体支架品牌的分析较少。

本研究发现，胸腹主动脉扩张性疾病平行支架技术腔内隔绝术后发生内漏与动脉口径匹配、平行支架数目及支架品牌等因素有关。

（1）与动脉口径匹配有关。研究显示，血管内平行的动脉口径比值≥1.44和支架内平行的动脉口径比值≤1.53，内漏发生率明显减少，术后效果良好。

（2）平行支架数目越多，内漏发生率越大。支架间间隙会导致内漏，烟囱腔内治疗术的术后平均内漏率较高，且随着植入烟囱支架的增多，发生内漏可能性明显增大。

（3）平行支架腔内治疗后血管内平行内漏发生率与主体支架品牌有关。本研究发现Gore系列主体支架的内漏发生率比其他品牌系列明显减少。Gore系列主体支架较柔软，烟囱支架的包裹性更好，支架间缝隙更小，内漏发生率较低。

综上所述，长海医院血管外科研究发现胸腹主动脉扩张性疾病平行支架技术腔内隔绝术后发生内漏与动脉口径匹配、平行支架数目及支架品牌等因素有关。临床应针对术后内漏的影响因素，采取综合有效的预防措施。