系统性膀胱功能锻炼路径对宫颈癌根治术后膀胱功能康复的影响

张萍 罗琳雪 陆秋 许颖 罗丽霞1

【摘要】 目的 探討系统性膀胱功能锻炼路径对宫颈癌根治术后膀胱功能康复的影响。

方法 选2018年4月至2019年10月在妇科行宫颈癌根治术后患者100例，随机分为研究组和对照组各50例，对照组按宫颈癌根治术后常规护理，研究组在对照组基础上按照系统性膀胱功能锻炼路径进行康复训练;比较两组患者术前3 d、术后14 d膀胱排尿功能（最大尿流率、平均尿流率、排尿量、残余尿量）和储尿功能（膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性），观察两组拔尿管后并发症（尿潴留、尿管重置、尿失禁）发生率，术前3 d、术后3 d、术后14 d用Kolcaba舒适状况量表（GCQ）、自我感受负担（SPB）量表测量两组患者的舒适状态和自我感受负担。

结果 术前3 d两组最大尿流率、平均尿流率、排尿量、残余尿量比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后14 d两组最大尿流率、平均尿流率、排尿量均较术前3 d显著下降（P<0.01），研究组下降幅度小于对照组（P<0.01）;两组残余尿量显著增加，但研究组增加的幅度小于对照组（P<0.01）。术前3 d两组膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性比较差异无统计学意义（P>0.05），术后14 d两组膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性均显著下降（P<0.01），研究组下降幅度小于对照组（P<0.001）。拔尿管后研究组并发症发生率为22.00%，对照组并发症发生率为48.00%，研究组发生率低于对照组（P<0.01）。两组患者术前3 d（入组时）GCQ比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3 d、14 d两组GCQ均较术前3 d显著提高（P<0.01），研究组提高幅度大于对照组（P<0.01）。两组患者术前3 d（入组时）SPB比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3 d、14 d两组SPB均较术前3 d显著下降（P<0.01），研究组下降幅度大于对照组（P<0.01）。

结论 用系统性膀胱功能锻炼路径实施健康教育能有效促进宫颈癌根治术后患者膀胱功能的恢复，降低并发症的发生率，同时改善患者的舒适度，降低自我感受负担程度，值得推广应用。

【关键词】 宫颈癌根治术;膀胱功能;功能锻炼路径

中图分类号：R473.71   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.008

Effect of systemic bladder function training path on bladder function recovery after radical operation of cervical cancer

ZHANG Ping 1，LUO Linxue2，LU Qiu1，XU Ying1，LUO Lixia1

（1.Department of Gynecology，2.Department of Nursing，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the effect of the path of systemic bladder function exercise on the recovery of bladder function after radical operation of cervical cancer.

Methods From April 2018 to October 2019，100 patients with cervical cancer after radical surgery in gynecology were randomly divided into study group and control group，with 50 cases in each group.The control group received routine nursing according to cervical cancer radical surgery，and the study group received rehabilitation training according to the systematic bladder function exercise path on the basis of the control group.The bladder micturition function（maximum flow rate，mean flow rate，volume of micturition and residual volume of urine） and urinary storage function（maximum volume of bladder，mean pressure of detrusor and bladder compliance） were compared between the two groups at 3 days before operation and 14 days after operation.The incidence of complications （urinary retention，catheter replacement，urinary incontinence） after catheter removal was observed between the two groups，3 days before operation，3 days after operation and 14 days after operation，the comfort state and self perceived burden of the two groups were measured with Kolcab comfort scale （GCQ） and self perceived burden （SPB） respectively.

Results There was no significant difference between the two groups in the  maximum flow rate，average flow rate，volume of micturition and residual urine volume 3 days before operation（P>0.05）.The maximum flow rate，average flow rate and volume of micturition in the two groups decreased significantly compared with those in the three days before operation（P<0.01），but the decrease in the study group was smaller than that in the control group（P<0.01）.The residual urine volume in the two groups increased significantly，but the increase in the study group was smaller than that in the control group（P<0.01）.There was no significant difference in bladder maximum volume，mean detrusor pressure and bladder compliance between the two groups at 3 days before operation（P>0.05）.There was a significant decrease in bladder maximum volume，mean detrusor pressure and bladder compliance between the two groups at 14 days after operation，and the decrease in the study group was  smaller than that in the control group（P<0.001）.After urinary catheter extraction，the incidence of complications was 22.00% in the study group and 48.00% in the control group，that of the study group was lower than that of the control group（P<0.01）.On the 3rd day before operation（at the time of enrollment），there was no significant difference in GCQ between the two groups（P>0.05），on the 3rd and 14th day after operation，the GCQ in the two groups was significantly higher than that in the 3rd day before operation（P<0.01），and the improvement in the study group was greater than that in the control group（P<0.01）.3 days before operation （at the time of admission），there was no significant difference in SPB between the two groups（P>0.05），and SPB of the two groups decreased significantly 3 days and 14 days after operation（P<0.01），and the decrease of the study group was greater than that of the control group（P<0.01）.

Conclusion Health education with systematic bladder function exercise path can effectively promote the recovery of bladder function，reduce the incidence of complications，improve the comfort of patients and reduce the burden of self feeling，which is worth popularizing.

【Key words】 radical operation of cervical cancer;bladder function;functional exercise path

宮颈癌（CC）是威胁女性健康及生命的妇科恶性肿瘤，好发于30～55岁的女性患者[1]，在全球女性恶性肿瘤中居第4位[2]。据国际癌症研究署（IARC）报告显示，2012年全世界约有53万例宫颈癌新发病例，占所有女性肿瘤的12%，已严重威胁着妇女的生活质量[3]。我国宫颈癌发病率在女性肿瘤中居第6位[4]。而2015年广西地区的宫颈癌在全国女性恶性肿瘤发病率中排名是第5位[5]。目前，宫颈癌根治术（广泛子宫切除加盆腔淋巴结清除术）是早期宫颈癌患者的主要治疗方式。由于根治术手术范围广，支配膀胱的神经大部分被切断，术后患者常出现膀胱功能障碍。为促进术后患者膀胱功能康复，本研究对50例宫颈癌根治术患者采取了系统性膀胱功能锻炼护理路径，获得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月到2019年10月在右江民族医学院附属医院妇科行宫颈癌根治术患者100例为研究对象。所有患者均经病理组织学确诊，临床分期为Ⅰa～Ⅱa期，分期诊断采用国际妇产科联盟（FIGO）2000年子宫颈癌的临床分期标准[6]，术前无尿路感染症状。排除临床资料不全、存在严重认知障碍、严重脏器疾病者。所有患者均签署知情同意书且报医院伦理委员会批准。按随机数字表将100例患者分为研究组（n=50）和对照组（n=50）。对照组：年龄26～62岁，平均（45.33±8.56）岁;Ⅰa期18例，Ⅰb期17例，Ⅱa期15例。研究组：年龄28～61岁，平均（45.82±8.91）岁;Ⅰa期17例，Ⅰb期19例，Ⅱa期14例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规护理，围手术期密切观察患者体温、脉搏、血压等生命体征，术前常规健康宣教（疾病相关知识、治疗护理方案、手术治疗目标及注意事项等）;术后密切关注患者切口以及尿管情况，做好各项基础护理，术后健康教育，包括并发症预防方法、术后恢复注意事项等。

1.2.2 研究组

在对照组基础上实施系统性膀胱功能锻炼教育路径，由责任护士给患者发放膀胱功能锻炼路径表单，讲解路径表的有关内容及要求，护士根据教育路径的内容和时间要求，运用护理程序的思维方式指导整个膀胱功能锻炼过程。根据患者存在的问题和需要，反复进行评估、诊断、计划、实施、评价，护士随时督促检查锻炼路径实施效果，并给予指导，直到患者掌握为止。功能锻炼路径具体如下：（1）患者入院后即进行心理状态评估，根据评估结果制定针对性的干预措施，告知患者宫颈癌根治术对膀胱功能的影响及其康复措施，指导其学会自我心态调整。（2）术前3 d：由责任护士示范并指导患者进行腹肌训练及盆底肌训练。腹肌训练方法：吸气时收缩腹肌，呼气时保持放松，3 s/次，反复练习8～10次/组，4～6组/d，以患者不疲劳为宜。盆底肌训练方法：让患者在不收缩下肢、腹部以及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉，每次收缩持续5～10 s，重复10～20次/组，3～5组/d。（3）术前1 d：指导患者进行Valsalca屏气法训练[7]，患者取坐位，保持身体前倾，深吸气后屏气，再做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，可增加胸腔内压力，此时向下用力做排便动作排出尿液。（4）术后第1天：用0.3%碘伏棉球对患者会阴进行擦洗，预防感染;示范并指导保持引流管及集尿袋的位置低于膀胱，避免尿液倒流引发感染;指导患者进行缩肛运动，在不收缩下肢以及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围肌肉，深吸气进行收缩时，保持3～4 s，呼气时保持放松的状态，10 min/次，4～6次/d。（5）术后第2天：指导患者盆底肌训练，在不收缩下肢、腹部以及臀部肌肉的情况下，自主收缩盆底肌肉，5～10 s/次，10～20次/组，3～5组/d。（6）术后第3～5 天：指导患者进行腹肌训练，吸气时进行腹肌收缩，呼气时保持放松，3 s/次，4～6次/d，坚持收缩8～10次，以不疲劳为宜;指导患者个性化放尿：定时夹闭尿管，3 h放尿1次，当患者尿意明显时随时放尿，一直到拔尿管为止，以此来锻炼患者膀胱收缩功能，结合患者尿意或膀胱充盈程度来确认放尿时间，并指导患者锻炼膀胱内外括约肌、逼尿肌收缩以及协调能力;放尿时，指导患者家属协助患者实施蹲厕法，配合意识参与排尿，让患者逐渐产生排尿感以及排空感。（7）术后第6 天：给予神经肌肉刺激仪治疗，20 min/次，1次/d;进行拔尿管后护理指导，保持外阴卫生，加强营养补充，让患者勤饮水，多解小便。膀胱功能训练开始时由护士指导，待患者掌握正确训练方法后由患者自行训练，护士每天督促训练，直到膀胱功能完全恢复。

1.3 观察指标

（1）膀胱排尿功能和储尿功能测定。应用荷兰MMS公司的SOLAR型尿流动力学检查仪于术前3 d、术后14 d测定。排尿功能测定内容：最大尿流率、平均尿流率、排尿量、残余尿量;储尿功能测定内容：膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性。（2）两组拔尿管后并发症发生率。包括尿潴留（患者不能自行排尿或虽能自行排尿，但残余尿量≥100 mL[6]）发生率、尿管重置（拔管当日残余尿≥100 mL，则需要重新留置尿管，反之则为拔管成功）率、尿失禁发生率。（3）患者舒适状态。分别于术前3 d（入组时），术后3 d、14 d采用Kolcaba舒适状况量表（GCQ）[8]进行评价。该量表是描述患者舒适状态的量表，其含4个维度：生理、心理、精神、社会文化和环境，共28条目，用Likert 4级评分法，正向问题：1分表示非常不同意，4分表示非常同意;反向问题：1分为非常同意，4分为非常不同意，得分越高患者舒適度越高。（4）自我感受负担。分别于术前3 d（入组时），术后3 d、14 d用自我感受负担（SPB）量表[9]评价，得分越高自我感受负担越严重。

1.4 统计学方法

研究相关数据统计学分析用SPSS 22.0软件包完成，计量资料采取t检验，重复测量资料用重复测量方差分析，计数资料进行χ2检验， 检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组膀胱排尿功能的比较

术前3 d两组最大尿流率、平均尿流率、排尿量、残余尿量比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后14 d两组最大尿流率、平均尿流率、排尿量均较术前3 d显著下降（P<0.01），研究组下降程度小于对照组（P<0.01）;术后14 d两组残余尿量均显著增加（P<0.01），研究组增加的幅度小于对照组（P<0.01）。见表1。

2.2 两组膀胱储尿功能的比较

术前3 d两组膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后14 d兩组膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性均显著下降（P<0.01），研究组下降幅度小于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3 两组拔尿管后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.01），研究组发生率低于对照组。见表3。

2.4 两组患者GCQ的比较

两组患者术前3 d（入组时）GCQ比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3 d、14 d两组GCQ均较术前3 d显著提高（P<0.01），研究组提高幅度大于对照组（P<0.01）。见表4。

2.5 两组患者SPB的比较

两组患者术前3 d（入组时）SPB比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3 d、14 d两组SPB均较术前3 d显著下降（P<0.01），研究组下降幅度大于对照组（P<0.01）。见表5。

3 讨  论

人体膀胱的储尿及排尿功能是在盆腔自主神经支配下完成，而盆腔自主神经由上腹下丛、腹下神经、盆腔内脏神经、下腹下丛及其分支构成[10]。宫颈癌根治术目前常采用的手术方式为广泛子宫切除+盆腔淋巴结清除术，该手术方式有效降低了肿瘤的复发，显著提高了患者的五年生存率[1]，但由于手术范围大，广泛子宫切除包括：子宫、双侧附件、宫旁组织、主韧带、骨盘漏斗韧带、子宫骶骨韧带、圆韧带等;盆腔淋巴结清扫包括：上至腹主动脉旁或骼总动脉旁，下至腹股沟，深至闭孔，两侧分别至腰大肌、输尿管、骼内、骼外、骼总、闭孔淋巴结等;在手术中切除子宫骶骨韧带时会损伤腹下神经，切除子宫深静脉时会损伤盆腔内脏神经，切除宫旁组织时会损伤盆丛膀胱支[10]，当膀胱、尿道失去这些神经的支配，加上术中对膀胱的牵拉、术后膀胱及输尿管下段失去支撑等因素，会导致不同程度的膀胱功能障碍，造成储存和排尿功能障碍[11]。早期膀胱功能障碍主要表现为尿潴留，晚期功能障碍主要表现为压力性尿失禁[11]。国内研究数据显示[12～13]，宫颈癌根治术后膀胱功能障碍发生率为22%～57%。

本研究选取术前3 d到术后14 d作为观察时间点，通过观察最大尿流率、平均尿流率、排尿量、残余尿量来评价膀胱排尿功能恢复情况，测定膀胱最大容量、平均逼尿肌压、膀胱顺应性来评价膀胱储尿功能恢复情况，统计拔尿管后并发症发生情况等多种方式综合评价膀胱功能恢复情况。结果显示，研究组术后膀胱排尿功能和储尿功能明显优于对照组，拔除尿管后研究组并发症发生率明显低于对照组，提示系统性膀胱功能锻炼路径可促进宫颈癌根治术后患者膀胱功能恢复。盆底肌群围绕在尿道、阴道和直肠开口的周围，将耻骨、尾椎连接起来，支撑着盆腔和腹腔器官，协同作用于膀胱、肠功能，因此，盆底肌肉和排尿功能等有密切联系[9]。系统性膀胱功能锻炼路径通过有目的、有计划、有步骤地指导患者进行盆底肌群训练和定期开放、夹闭留置导尿管，以促进膀胱功能的恢复。锻炼路径中的缩肛运动可以增强支撑膀胱、大肠肌肉舒张和收缩，防止大小便失禁;盆底肌训练、腹肌训练可以增强盆底肌群收缩能力;在留置尿管期间定期开放、夹闭尿管，使膀胱有排空、充盈的时机，人为进行规律的充盈和排空训练，促进反射性膀胱的形成，同时由于膀胱排空间隙，膀胱、输尿管下段得到充分休息，有助于创面愈合，利于盆腔自主神经的修复，改善膀胱感觉功能和运动功能;膀胱充盈时尿液刺激膀胱壁，使副交感神经兴奋，产生尿意，促进自主排尿恢复。患者心理因素与膀胱排尿功能密切相关[14]，本研究通过评估患者的心理状态，根据评估结果给予针对性干预，消除患者不良情绪，从而提高其适应能力，积极配合功能锻炼，有助于膀胱功能的康复，我们用GCQ和SPB评估患者的舒适状态及自我感受，结果显示，研究组GCQ明显优于对照组，SPB明显低于对照组，提示功能锻炼路径中的心理干预，可以改善患者心理状态，提高患者舒适状度，降低自我感受负担程度。

宫颈癌根治术后，膀胱功能的恢复至关重要。膀胱功能锻炼是解决膀胱功能失调、预防宫颈癌根治术并发症的重要措施，有效促进宫颈癌根治术后患者膀胱功能的恢复，降低并发症的发生，同时改善患者的舒适度，降低自我感受负担程度。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-02-18 修回日期：2020-03-03）

（编辑：梁明佩）

基金项目：广西卫生和计划生育委员会科研课题（Z20180223）

作者简介：张萍，女，主管护师，医学学士，研究方向：妇产科护理。E-mail：121974187@qq.com

通信作者：罗琳雪。E-mail：2271821358@qq.com

[本文引用格式]张萍，罗琳雪， 陆秋，等.系统性膀胱功能锻炼路径对宫颈癌根治术后膀胱功能康复的影响[J].右江医学，2020，48（4）：276-281.