新型冠状病毒肺炎疫情期间肿瘤内科感染管理实践

王秀玲 , 郭红亮, 柴海云, 常建兰, 田向阳, 李璐璐

(长治医学院附属和平医院 1. 肿瘤内科; 2. 感染科, 046000, 山西 长治, 046000)

新型冠状病毒性肺炎是一种传染性极强的急性呼吸系统疾病，病情发展迅速，经呼吸道飞沫和密切接触传播为主要传播途径，而且在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重[1-3]。长治医学院附属和平医院是山西省长治市新型冠状病毒肺炎医疗救治定点医院，医院肿瘤内科收治的常见病种包括食管癌、结直肠癌、肝癌、肺癌、胃癌、淋巴瘤等。疫情期间，科室实现医务人员“零感染”目标。本文总结了新型冠状病毒肺炎疫情期间肿瘤内科感染管理措施，现报告如下。

1 肿瘤患者易感性特点

截止2020年2月11日24时中国疾病预防控制中心报告的72 314例新型冠状病毒肺炎病例中，其流行病学研究资料显示，在患者的基础性疾病中，恶性肿瘤患者有107例，6例患者发生死亡，粗死亡率为5.6%，高于一般人群粗病亡率的2.3%[4]。提示在新型冠状病毒疫情期间，肿瘤患者对新型冠状病毒具有更高的易感性，感染后病情重，预后差。分析原因可能包括以下几点：①恶性肿瘤患者手术后、免疫治疗或放化疗后，免疫功能下降，抵抗力低，感染风险增大。②肿瘤患者合并肺部基础疾病较多，特别是肺癌患者，肺功能差，如果感染新型冠状病毒肺炎，病情往往会急剧恶化[5]。③肿瘤患者需要多次前往医院治疗，其暴露风险显著高于一般人群。④肿瘤患者年龄较大，接受外界信息能力差，对疫情的自我防范能力较低。

此外，肿瘤患者本身较易出现癌性发热、腹泻等症状，而一般人群感染新型冠状病毒肺炎后典型症状是发热，可伴有腹泻、干咳、头痛、乏力、肌肉酸痛等症状，导致鉴别相对困难。实验室检查方面，肿瘤患者放化疗后外周血白细胞计数通常偏低，C-反应蛋白水平升高，而一般人群感染新型冠状病毒后，发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，多数患者C-反应蛋白和红细胞沉降率升高，导致鉴别相对困难[6]。因此，应加强肿瘤患者在疫情期间的鉴别诊断与防控力度。

2 制定预防新型冠状病毒肺炎院内感染的工作流程及应急预案

2.1 成立科室疫情防控领导小组并制定相关流程及应急预案

科室2020年1月26日成立以科主任为组长，副主任、护士长为副组长，科室感染控制医生、护士为组员的疫情防控领导小组。根据《传染病防治法》、《突发性公共卫生事件应急条例》、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南(第三版)》[7]，结合科室实际情况，制订了《肿瘤科门急诊和住院患者医疗排查及处置流程》(图1)及《肿瘤科住院患者疑似新冠肺炎的应急预案》。在病区设置应急隔离病室, 用于发热或疑似病例的隔离与救治，做好疑似或确诊患者转移应急预案演练。

2.2 启动门、急诊及住院患者预检分诊流程

门、急诊及住院患者预检分诊人员务必提高疫情防控意识，仔细询问患者及陪同人员的流行病学史，登记患者信息并测量体温。具体分诊步骤按照流程(图1)处置。门诊诊室内保持“一医一患”，医师进一步询问流行病学史。部分患者症状不典型，如表现为腹泻、肌肉疼痛等症状，需注意鉴别诊断[8]。

图1 肿瘤内科门急诊和住院患者医疗排查及处置流程

2.3 肿瘤科住院患者疑似新型冠状病毒感染的应急预案

住院患者如疑似新型冠状病毒感染，应即刻采取以下措施：①固定医护人员，避免过多人员接触，医护人员做好标准预防，采用二级防护标准(穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、防护眼罩或防护面罩、隔离衣、一次性乳胶手套、穿鞋套)。②指导患者及陪护人员佩戴外科口罩。③医护人员将患者即刻转移至单间隔离病室，禁止患者及家属离开，护士将三餐送入病室。④电话上报科室主任及护士长，逐级上报护理部、医务科、医院感染管理科，同时做新型冠状病毒肺炎咽拭子及核酸检测。⑤实验室检查结果未出来前，密切接触人员避免与他人接触。⑥诊疗设备、用品不能拿出隔离病房。⑦患者生活、医疗垃圾均视为医疗垃圾，双层医疗垃圾袋包扎，鹅颈式封口，标注“新型冠状病毒肺炎”的标识。⑧如果确诊则按要求转运至定点病房进行治疗，同时相关接触人员按要求进行隔离，最后严格落实终末消毒。

2.4 加强工作人员培训及考核

建立肿瘤科企业微信群，全科人员加入科室企业微信群，全员参加疫情防控培训及新型冠状病毒肺炎知识的学习。考核内容：手卫生、穿脱防护服及隔离衣。每个病房、移动治疗车和护理车等均需配有快速手消毒剂并标注开启日期和失效日期，加强对工作人员洗手依从性的督查。对于保洁员群体，应重点培训防护及消毒隔离措施、垃圾的规范分类及处置等。

2.5 防护用品的管理

护士长清点科室防护用品数量，逐级上报医院设备科，领取物资。科室实行护理人员据患者数量弹性排班，变三班倒模式为两班倒模式，医生实行24 h值班模式，保证患者治疗的同时，减少工作人员聚集，减少防护用品消耗。

3 住院患者及陪护人员管理

3.1 制定疫情防控期间住院患者及陪护人员核查记录表

该表涵盖9个方面：姓名、身份证号码、住院号、体温、症状、体征、与患者的关系、现居住地以及流行病学史调查。

3.2 住院患者及陪护人员的防护管理

患者及陪护人员签署新型冠状病毒肺炎入院须知(一式两份)，签字确认无瞒报及隐瞒病史行为。入院时讲解佩戴口罩的重要性，病区内设专门的口罩处置丢弃区。

4 病区管理

4.1 病房管理

采取病房全封闭式管理，采取单人单间治疗，固定陪护人，陪护人员发陪侍卡，持卡陪护，严禁探视。禁止外卖人员进入病区，医院派专人早晨8:00-9:00进入病区为患者订餐，订餐患者戴口罩排队等候，间隔>1 m，避免聚集。住院期间护士长每周一对住院患者及其陪护人员开展新型冠状病毒肺炎防护知识的健康宣教，每天监测体温，指导其正确洗手、咳嗽礼仪、戴口罩等。加强对住院发热和/或呼吸道症状患者的监管，对有住院发热和/或呼吸道症状的患者按照流程(图1)处置。

4.2 环境消毒及PICC导管室消毒

关闭中央空调。所有走廊、病房开窗通风，2次/d，30 min/次。所有台面、物品由保洁员用不同浓度含氯消毒剂擦拭消毒，注意“专巾专区”。重点关注厕所拉手、马桶按钮、水房水龙头把手、门把手、走廊扶手、电梯按钮等公共区域高频接触环境表面。拖把用不同颜色标记进行区分，工作区域用500 mg/L、病室地面用1 000 mg/L含氯消毒剂消毒，拖把使用消毒后挂放保存。用PH试纸做好消毒剂浓度的监测，每日定时更换。一次性医疗用品使用后及时销毁，严禁重复使用。病房马桶要用含氯消毒剂进行冲洗。对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物(如塑料薄膜、铝箔等)实行“一用一更换”。PICC导管室无人时用紫外线灯管消毒30 min。医疗废弃物要求双层医疗垃圾袋包扎，鹅颈式封口，标注“新型冠状病毒肺炎”标识，定点放置，专人收取。护士长加强对防控措施落实情况的督查，切实保障各项措施能得到认真落实，积极预防院内交叉感染[9]。

5 患者外出检查的防控

肿瘤患者住院期间主要检查包括CT、超声、消化内镜等检查。为避免发生院内感染暴发，所有患者外出检查一定要做到防控“无死角”、环形设计和流程连接无缝隙。患者外出检查全程可控，护士陪同检查，避免患者感染；充分发挥预约机制，缩短诊疗等待时间；不遗漏，门诊卡口做好体温监控，详细登记；制定防控应急预案，如遇疑似和发热患者就地隔离等。

6 肿瘤重症患者肺部感染与新型冠状病毒肺炎的鉴别

肿瘤重症患者多伴有昏迷，部分需辅助机械通气。昏迷患者容易发生误吸，加上气道开放等情况，容易发生细菌性肺炎，同时也容易感染新型冠状病毒肺炎。两者可以在以下方面进行初步鉴别[10-13]：①病原菌：新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染引起。细菌性肺炎的病原菌多为院内常见耐药菌，如MRSA、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等。②潜伏期：新型冠状病毒肺炎临床潜伏期通常为3～7 d，大部分不超过14 d。细菌性肺炎临床上无潜伏期。③血常规：新型冠状病毒肺炎表现为血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞计数减少。细菌性肺炎表现为血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主。④胸部CT：新型冠状病毒肺炎患者胸部CT具有典型的磨玻璃影样表现，多沿支气管血管束和胸膜下分布，呈"铺路石征"；也可表现为极淡薄的磨玻璃阴影，局限于小血管周围。细菌性肺炎表现为大片状或斑片状密度增高影，多见于双下肺，肺组织实变或肺不张，其内可见支气管充气征，可伴胸腔积液。⑤治疗：新冠肺炎无特效治疗药物。细菌性肺炎可用抗生素治疗。

对于肿瘤患者出现发热、胸部CT出现可疑磨玻璃影及抗生素治疗无效的情况，均需要考虑合并新型冠状病毒肺炎的可能。细菌性肺炎引发的全身败血症常会导致患者出现不发热，血常规中白细胞水平降低。有研究[13]报道，87.9%的新型冠状病毒肺炎患者在发病早期并无发热症状，部分危重症患者全程无发热或仅表现为低热。新型冠状病毒肺炎合并肺部细菌感染患者或新型冠状病毒肺炎危重症患者，胸部CT都可以表现为肺组织大面积实变，呈现“白肺”表现。这表明严重的细菌性肺炎可能掩盖新型冠状病毒感染的肺部征象。细菌性肺炎常以下肺为主，如果胸部CT在上肺出现磨玻璃样阴影，应考虑合并新冠肺炎。新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测其阳性率只有30%～60%，结果呈阴性者并不能完全排除新型冠状病毒感染[14]。因此，对于肿瘤重症肺部感染患者需反复多次进行筛查，包括胸部CT、痰培养以及病毒核酸检测。

7 开展延续性诊疗护理服务

居家护理可以参考“宅、戴、洗”原则。“宅”指患者及陪护人避免外出，不到人多的场所，拒绝走亲访友；“戴”指外出全程配戴口罩，避免飞沫传播引起感染；“洗”指勤洗手，用含酒精消毒液或肥皂洗手。此外，建议开窗通风2次/d，30 min/次。测量体温2次/d，若出现新型冠状病毒感染可疑症状，应采取居家单间隔离，对症处理，密切观察病情，必要时前往医院发热门诊。

疫情期间建议患者减少就诊次数，降低交叉感染风险，采取电话随诊、微信交流、网上就医等方式进行诊治[15]。疫情期间肿瘤患者如病情平稳，仅需开具治疗的药物，家属带上全部病例资料和相关证件到医院代为办理。可一次性开具较长时间的治疗药物，减少开药频次。患者治疗期间需定期完成血常规、心电图、肝肾功能等检查，可于当地医院就近完成相关检查及处理。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。