胃镜下硬化剂和组织胶治疗胃静脉曲张破裂出血比较研究

贾彦生 崔美兰 康海燕 赵子龙 金鹏 殷树英

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂导致上消化道出血，是消化内科和肝病科常见的急诊之一，其中胃静脉曲张见于5%～33%的门静脉高压症患者中，胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率>45%，严重威胁患者的生命安全[1]。胃镜治疗是临床上治疗胃静脉曲张破裂出血的一线手段，常用的方法有硬化剂注射治疗和组织胶栓塞治疗，那么这两种方法各自的疗效如何，临床工作中应该如何选择更合适的方法，笔者发现国内外均鲜有报道。为此我们系统性的回顾研究了本院105例肝硬化门静脉高压胃静脉曲张破裂出血并行胃镜下治疗的患者，对这两种方法进行对比研究，希望对临床工作中如何选择这两种方法提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 系统性回顾分析我院2012至2016年收治的的肝硬化门静脉高压胃静脉曲张破裂出血并进行内镜下治疗的患者105例，所有患者于出血后72 h内行电子胃镜检查，胃镜下发现齿状线以下的胃静脉曲张有活动性出血，或者静脉曲张上有红色或白色血栓头，可明确为胃静脉曲张出血，随即行胃镜治疗。按照治疗方法不同分为2组，其中硬化剂组44例，其中男29例，女15例；年龄30～61岁，平均年龄(47.3±5.1)岁；乙肝29例，丙肝10例，其他5例；肝功能Child-Pugh分级：B级26例，C级18例；按照Sarin分型[2]：胃曲张静脉GOV-1型33例，GOV-2型11例；有活动性出血者23例。组织胶组61例，其中男43例，女18例；年龄29～67岁，平均年龄(48.9±6.5)岁；乙肝37例，丙肝18例，其他6例；肝功能Child-Pugh分级：B级39例，C级22例，GOV-Ⅰ型曲张静脉44例，GOV-Ⅱ型曲张静脉17例，有活动性出血者41例。2组患者性别比、年龄、肝炎类型及分型差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 使用日本奥林巴斯-260型电子胃镜；硬化剂为陕西天宇制药有限公司的聚桂醇注射液；组织胶为北京瞬康公司的康派特医用胶；硬化剂和组织胶注射均采用COOK公司的一次性静脉注射针；硬化剂注射采用血管内和或黏膜下注射，在胃静脉曲张出血灶的口侧为注射点，每次注射1～3个位点，以活动性出血停止或注射时局部血管隆起或颜色变浅为有效，每点注射聚桂醇3～15 ml，总剂量控制在35 ml以内。组织胶治疗组采取U型反转镜身的手法，自出血灶附近于曲张静脉内注射，注射点可以在出血灶的口侧也可以在肛侧，采用三明治夹心法，用50%葡萄糖充满注射针芯，刺入曲张静脉后推注组织胶，最后以50%葡萄糖将针芯内的组织胶推入血管，以注射后活动性出血停止和或组织胶凝固充满注射的曲张静脉为有效，每次注射1～3个位点，组织胶用量0.5～3 ml。

1.3 观察指标 比较2组活动性出血患者急诊止血成功率(胃镜下可见活动性出血且治疗后72 h内无新发活动性出血证据)。随访至少1年，比较2组患者早期再出血(72 h～6周内)、迟发型再出血(6周后1年内)和静脉曲张根除情况(治疗部位静脉曲张消失或基本消失)，评价2组疗效[3]。随访患者术后有无发热和胸痛，以及有无异位栓塞发生，术后1周左右复查胃镜，统计术后注射部位溃疡的发生情况。

2 结果

2.1 2组疗效比较 组织胶止血率稍高，但是并无统计学差异，早期再出血率无差别，迟发性再出血组织胶治疗组低于硬化剂组，有统计学差异，随访1年后静脉曲张根除的情况，组织胶治疗组明显高于硬化剂组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组术后并发症的发生情况 作为侵入性治疗措施，常见的并发症，包括发热、疼痛、溃疡、异位血管栓塞和消化道穿孔，2组均有一定的并发症发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 硬化剂和组织胶治疗胃静脉曲张破裂出血疗效比较 例(%)

表3 硬化剂和组织胶治疗胃静脉曲张破裂出血术后并发症比较 例(%)

3 讨论

肝硬化门静脉高压症患者约50%有食管静脉曲张，胃静脉曲张仅见于5%～33%的门静脉高压症患者中，其发生率和出血率较食管静脉曲张出血为低[1]。

内镜治疗技术不仅是诊断食管胃静脉曲张及其出血的首选方法，而且是治疗和预防其再出血的主要方法。罗红彬等[4]将97例胃底静脉曲张破裂出血患者随机分为3组,分别行内镜下曲张静脉内注射组织黏合剂、内镜下曲张静脉内注射硬化剂及内镜下曲张静脉套扎术，结果认为胃底静脉曲张静脉内注射组织黏合剂和曲张静脉内注射鱼肝油酸钠的疗效优于胃底曲张静脉套扎术。

硬化剂治疗能有效进行静脉曲张急性出血，系统的多次注射硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生机会[5]。胃镜下组织胶栓塞治疗是指经胃镜向曲张静脉内注射组织胶，组织胶与血液中的阴离子接触后快速聚合和凝固，可有效闭塞曲张静脉，封堵出血灶，从而控制曲张静脉出血，并进而使静脉曲张闭塞并根除曲张静脉[6]。

硬化剂和组织胶均可以用于对肝硬化门静脉高压症胃静脉曲张的治疗。但是对不同方法的实践，不同的学者也有着不同的体会。一项研究比较了硬化剂(乙氧硬化醇，聚桂醇的主要成分)和组织胶治疗胃静脉曲张出血，结果显示控制急性再出血，组织胶(93%)高于硬化剂(67%)(P=0.014)，2组再出血率差异无统计学意义(30%VS 25%，P=0.921)，死亡率硬化剂组显著高于组织胶组(67%VS 38%，P=0.043)，2组并发症的发生率差异无统计学意义(46%VS 41%，P=0.745)[7]。

本研究显示，硬化剂治疗胃静脉曲张，其迟发性再出血率高于组织胶治疗(41.67%VS 10.07%，P=0.0183)；且静脉曲张根除率显著低于组织胶治疗(22.22%VS 83.61%，P=0.0005)；2组急诊止血率和早期再出血率比较无差异，分别为(73.91%VS 92.68%，P=0.6974)和(23.68%VS 6.90%，P=0.0706)。这一结果说明组织胶和硬化剂在急诊止血时均有效；但是在长期疗效方面，组织胶治疗胃静脉曲张的效果优于硬化剂治疗。

在并发症方面，作为侵入性治疗措施，两种方法均有一定几率的并发症发生，但是除组织胶治疗组出现1例异位栓塞导致患者死亡以外之外，其余并发症例如发热、疼痛均为一过性且可控的。另外，因硬化剂的化学刺激和组织胶的术后脱胶现象，局部治疗部位溃疡的出现也是很常见的，有学者的研究显示，食管溃疡是硬化治疗相对常见并发症[8]。甚至还有部分学者研究认为溃疡是硬化治疗的结果而非并发症[9]。我们之前的研究表明，采用无痛胃镜技术，减少患者的紧张感和胃肠蠕动，可在方便操作的同时降低硬化剂治疗术后溃疡的发生率[10]。

另外，有报道显示组织胶治疗肝硬化门静脉高压胃静脉曲张时有较小的几率出现异位栓塞，甚至是致命的重要脏器血管栓塞[11]，为防止出现异位栓塞，在行胃镜治疗前，宜先行强化CT门静脉成像检查，在发现容易导致组织胶异位栓塞的静脉曲张胃肾分流血管以后，应慎行组织胶栓塞治疗。而硬化剂治疗则不存在此风险，同时我们的研究既然已经明确硬化剂在胃静脉曲张出血急诊止血和组织胶同样有效，因此对于胃静脉曲张伴活动性出血而来不及行CT门静脉成像的患者，可以先行硬化剂急诊止血，择期行CT门静脉成像后再补充组织胶治疗，这样既可以有效止血也能减少发生异位栓塞等严重并发症的机会。

刘志忠等[12]认为，聚桂醇联合组织胶治疗能够对侧枝循环进行有效的阻断，因而能提高静脉曲张根除率。李坪等[13]研究认为，采用聚桂醇2.0 ml或3.0 ml+组织胶0.5 ml+空气2.5 ml+0.9%氯化钠溶液 3.0 ml的改良三明治夹心法于胃静脉曲张内注射可以同时治疗连通型的食管和胃静脉曲张，并且适当增加聚桂醇的使用量有助于消除食管和胃内的曲张静脉，同时并不会增加异位栓塞的机会。

另外在内镜治疗时，可根据曲张静脉的形态和出

血灶的位置，选择进针的方向，可采用从食管侧进针或镜身“U”型反转后进针，我们体会若能从食管侧进针则优先从食管侧进针，这样治疗准确性较好，且符合一般的操作习惯，镜身“U”型反转后进针容易出现针头出不来的情况，影响操作的准确性。

综上所述，硬化剂和组织胶均可用于治疗肝硬化门静脉高压胃静脉曲张破裂出血，其中组织胶治疗的长期疗效可能优于硬化剂治疗，二者联合治疗可能取得更好的静脉曲张根除效果，同时选择合适的部位和注射方式对组织胶疗效的影响等等问题均需要进一步的更多的研究。