基于QLICD-DM(V2.0)量表的糖尿病患者最小临床重要性差值的制定

周佳丽，张晴晴，杨 铮，万崇华，黄新萍，吴钧俊，沈方力

(1.广东医科大学公共卫生学院，广东 东莞 523808；2.山东省立医院统计与病案管理科，山东 济南 250021；3.广东医科大学人文与管理学院/生命质量与应用心理研究中心，广东 东莞 523808；4.广东省东莞市石龙博爱医院，广东 东莞 523320；5.广东省东莞市大朗医院，广东 东莞 523770；6.上海市宝山区疾病预防控制中心，上海 201900)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是以高血糖为特征的一组代谢性疾病，已经成为肿瘤、心脑血管疾病之后严重威胁人类健康的第三大疾病。在我国，20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，患者数量已跃居世界第一[1]。医生在为患者诊治过程中主要关注患者血糖、糖化血红蛋白等临床指标的变化，较少关注到患者心理、社会功能等方面的改变。随着疾病谱的改变与科学技术的发展，生命质量逐渐成为一种新的评价指标，为临床治疗、干预、评价等提供依据与参考。糖尿病患者生命质量量表QLICD-DM(V2.0)[2，3]，是慢性病患者生命质量测定量表体系QLICD (Quality of Life Instruments for Chronic Diseases)中的糖尿病DM(Diabetes Mellitus)量表，在第一版的QLICD-DM(V1.0)[4，5]基础上研制而成的，由共性模块(General Module)QLICD-GM (V2.0)及一个包含14个条目的糖尿病特异模块构成。关于量表在干预/治疗前后或者不同病程状态下得到的评分变化的实际应用和临床意义的解释存在较多争议，以往仅根据治疗前后量表评分差异有无统计学意义来判断疗效[6]，但只要样本量足够多，P值一般会显示有统计学差异，却不能得出有没有临床意义的结论。在此背景下，专家学者们逐渐认识到MCID的重要性。最小重要性差值(Minimal Important Difference，MID)或MCID指一个足够反映患者治疗或者护理效果的差异分。MCID值可以作为判断组内分数的改变或组间分数的差异是否具有临床重要意义的最小阈值[7]。制定出MCID以后，可以科学指导判断生命质量得分变化多少具有临床实际意义。评估或计算量表得分的MCID，不仅使医生或研究者更好地掌握研究的结果是否有真正的意义，而且将病人观点与医生的理解结合在一起，协助评估临床试验的样本量[8]。本文旨在通过制定糖尿病患者的MCID，帮助医务工作者判断及解释QLICD-DM(V2.0)量表测量分数的变化或差异是否具有临床意义，同时也为医务研究人员更加有针对性地治疗或研究不同程度的糖尿病患者提供相关的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年10月至2013年12月，以在广东医科大学附属医院、东莞大朗医院和石龙博爱医院诊治的154例糖尿病患者为研究对象。其中接受第一次调查的有154例，接受第一次和第二次调查的有55例，接受第一次和第三次调查的有132例。排除临终或者合并其他严重疾病、精神疾病以及恶性肿瘤多发转移等。患者根据近期的实际情况独立填写量表及其问卷，填完后当场回收并检查，保障量表的完整度。

1.2 调查工具

应用QLIC-DM(V2.0)量表、SF-36量表进行问卷调查。QLIC-DM(V2.0)量表有42个条目，每个条目均为五级等级式条目，包括4个领域，即生理功能(含基本生理机能、独立性、精力不适)、心理功能(含认知、情绪、意志与个性)、社会功能(含人际交往、社会支持、社会角色)和特异模块(含特异症状、并发症症状、疾病相关心理、治疗相关心理)。同时采用自制的一般人口学调查表，主要包含患者的基本信息，如年龄、性别、民族、职业、文化程度、家庭经济状况及参保形式等，由调查员从患者的病历中进行摘抄填写。

1.3 MCID制定方法

MCID的确定主要采用的是目前在国际上比较公认的方法：以锚为基础的方法和以分布为基础的方法[9，10]。其中，以锚为基础的方法需在测定的问卷中另外加入一个或者几个特定的条目，以此作为总体评价的一个锚或者标准(也可以寻找好的临床和实验指标为锚)，调查后计算锚得分变化与所测量表得分变化的关系，分别计算患者调查前后生命质量各领域得分的差值，若各领域得分差值呈正态分布，则差值的均数为MCID，若差值为偏态分布，则差值的中位数为MCID；而以分布为基础的方法利用样本信息以及评价工具从统计学的角度确定MCID，常用效应统计指标有标准差(SD)、效应大小(ES)等[11]。效应大小(ES)实际上是一个反应度的指标，采用ES计算MCID，公式为MCID=ES×SD治疗前，公式中SD治疗前表示第一次测量生命质量得分的标准差。

2 结果

2.1 一般人口学资料

本次接受第一次调查的有154例，接受第一次和第二次调查的有55例，接受第一次和第三次调查的有132例。年龄为(50.04±11.49)岁，男性91例(59.1%)，女性63例(40.9%)，大部分患者婚姻状况为在婚(89.6%)，患者职业为农民的占33.3%，一半左右的患者认为家庭经济状况为中等，具体情况见表1。

表1 154例糖尿病患者基本情况

2.2 以锚为基础的方法

以SF-36中选项为等级资料的条目ql (总体来讲，您的健康状况：1.非常好，2.很好，3.好，4.一般，5.差)为主观锚，选出治疗前后该条目的选项至少提高一个等级的患者，共计84例。计算这84例患者QLICD-DM(V2.0)各领域得分(标准分)差值的中位数，即为最小临床重要性差值，见表2。

表2 以主观锚(q1)的方法计算QLICD-DM(V2.0)

2.3 以分布为基础的方法

以分布为基础的方法的指标为效应大小(Effect Size，ES)，是治疗前后差值(治疗前-治疗后)均数与治疗前标准差的比值。结果显示，生理功能、共性模块、特异模块和量表总分领域有一定的反应度，均大于0.2。

本研究需要制定的是MCID，分别计算ES等于0.2、0.5和0.8时的治疗前后得分差值，见表3。

表3 以ES为中介指标计算治疗前后生命质量得分差异

以上是基于锚和分布的两种方法计算MCID，本研究用三种方式(平均值法、取大法和取小法)综合以上两种方法得到新的综合结果(其中分布法是取ES为0.5时的结果)。具体结果见表4。

表4 基于三种方式的综合MCID比较

3 讨论

本研究主要借鉴公开发表的关于制定MCID的相关理论和方法来探索制定糖尿病患者生命质量测定量表QLIC-DM(V2.0)的MCID。

在以锚为基础的方法中，以SF-36量表的第q1条目为主观锚，分析了在调查前后得分至少提高一个等级的84例患者各领域及其侧面的生命质量得分差值(标准分的差值)，通过检验发现各领域的得分差值不属于正态分布，所以采用了中位数作为该领域最小临床重要性差值。在生理功能、心理功能、社会功能和特异模块这几个领域中，MCID分别是3.95、2.21、0.41和3.56，共性模块、量表总分则分别是3.09和3.68。

在以分布为基础的方法中，主要以效应大小(ES)作为分析标准。科恩[12，13]认为效应大小(ES)在0.2～0.49之间较小，0.5～0.79之间为中等，大于等于0.8则为较大，因此在ES等于0.2的情况下可视为低度差异，0.5时为中度差异，0.8为高度差异[14]。本研究在生理功能、心理功能、社会功能和特异模块这几个领域中，效应大小分别是0.37、0.09、0.02和0.21，共性模块和总量表的效应大小则为0.21和0.22。参照Gerry[15]等的方法，分别计算ES等于0.2、0.5、0.8时的得分差值，经过研究小组讨论，认为当ES为0.2时，其反应度太低，不足以作为临床标准，ES为0.5时，一般反应度较为认可，故采用ES=0.5时的变化分数为临床最小重要性差值(MCID=ES0.5×SD治疗前)。在躯体、心理、社会、特异模块这几个领域中的最小临床重要性差值为6.14、9.24、7.34和8.80，共性模块、总量表则是6.37和6.72。

基于锚和分布的方法来计算MCID，选取两种结果中较小的值作为最后的结果，灵敏度较高；选取两种结果中较大的值作为最后的结果，特异度较高；有些学者则选取两种结果中的平均值作为最后的结果[16]。本研究选择了三种方式，即取平均值法、取小值法和取大值法进行了分析比较。以两种方法得到的MCID的平均值作为最后的最小临床重要性差值，得到各领域即生理功能、心理功能、社会功能、特异模块和量表总分的MCID为5.05、5.73、3.88、4.73、6.18和5.20；取两种结果中较小的MCID值为最后的临床最小重要性差值，即各领域的MCID分别为3.95、2.21、0.41、3.09、3.56和3.68；取两种结果中较大的MCID值为最后的临床最小重要性差值，即各领域的MCID分别为6.14、9.24、7.34、6.37、8.80和6.72。三种方式计算的MCID，在心理功能、社会功能相差较大，而其他领域中相差较小。在MCID的研制中，一般认为锚法优先(需要例数较大)，当不能采用锚法时可以使用分布法，或者进行综合比较。由于此次研究锚法例数不是太大，作为探讨，本研究最终把取平均值法的结果作为QLIC-DM(V2.0)的MCID。后续也可以根据临床上应用时针对的具体情况进行进一步的深入研究，为临床决策提供更为便利的依据。