角巩膜缘幼年性黄色肉芽肿1例

彭晓林 何为民

患儿男性，7岁7个月。发现左眼结膜肿物伴视力下降3个月，于2017年8月8日收入四川大学华西医院。入院前3个月，偶然发现左眼结膜新生物，如米粒大小，伴眼红，后肿物进行性增大，伴左眼视力下降。于当地医院就诊，予典必殊滴眼液滴左眼每天4次，眼红减轻，肿物进行性增大，左眼视力无改善。入院前41 d于我院门诊就诊。体检：视力：右眼1.0，左眼0.6,左眼颞侧结膜血管轻度扩张，结膜实质性占位累及角膜基质约1 mm，予百力特滴眼液滴左眼每天4次(图1)。入院前21 d门诊复诊。体检：视力：右眼1.0，左眼0.4,肿物大小无明显变化。于2017年8月8日收入院。既往及家族史无特殊。全身检查无异常。眼部检查：视力：右眼1.2，左眼0.4 ,眼压正常。左眼结膜未见明显充血，角巩膜缘2点至4点方位可见一大小约5mm×6mm×4mm黄白色肿物，侵入角膜缘约1 mm，表面光滑，血管轻度扩张，边界清晰,角膜透明，KP(-)，前房正常深度,AR(-),瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，小瞳下眼底未见异常(图2)。验光：右眼 +1.0 DS→1.0，左眼+2.0 DS/-2.0 DC×180°→0.8-2。左眼眼前节相干光层析成像术(ocular coherence tomography,OCT)提示颞侧近角膜缘，巩膜球样隆起，呈高回声(图3)。入院诊断：左眼角结膜新生物，双眼屈光不正。于2017年8月9日在全麻下行"左眼角膜、结膜、巩膜肿物切除+冷冻术"。术中见：左眼颞侧角膜缘外巩膜及角膜缘内侧1.5 mm可见黄白色新生物，质硬，侵及角膜基质、巩膜深基质层及表面的结膜，邻近血管充盈扩张。术后左眼结膜囊涂典必殊眼膏，单眼加压包扎1 d，局部用典必殊滴眼液每天4次。组织病理学检查：单核组织细胞胞质丰富，胞浆中见明显的空泡状，核仁明显，可见数量不等的多核巨细胞，包括杜顿细胞，间质内大量淋巴细胞聚集，可见嗜酸粒细胞，间质纤维化(图4)。免疫组化：S100(±)、EMA(-)、CD68PGM1(+)、CD68KP1(+)、CD163(+)、SMA(-)、LCA(+,淋巴细胞)、CD10(+,少数细胞)、CD34(-)(图5，6)。诊断为：左眼角膜巩膜结膜幼年性黄色肉芽肿。术后6 d左眼结膜充血水肿，角膜病灶区呈白色(图7)。术后2个月复诊，左眼结膜无充血，病灶无扩大及复发倾向(图8)，验光：右眼+1.0 DS→1.0，左眼+2.25 DC×90°→1.0-1。

讨论：幼年性黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma，JXG)是一种少见的、病因不明的非朗格汉斯组织细胞增生性病变，好发于儿童，男性发病率较高，可累及任何器官或系统，多位于躯干、头部、四肢及颈部，表现为孤立性红色、黄色或黄棕色的皮肤斑疹、丘疹或结节，也可累及单个或多个皮外部位，包括中枢神经系统、肝、脾、肺、眼等等[1，2]。眼部JXG在JXG发病人群中约占10%，通常表现为虹膜单发结节，可导致自发性前房出血及继发性青光眼，甚至威胁患者的视力。角巩膜缘JXG少见，病变可持续向瞳孔区扩大，导致视力下降,也可侵犯眼睑、结膜、视网膜、脉络膜、视神经和眼眶等[3，4]。

JXG可分为早期JXG、经典型JXG、移行JXG 和混合型JXG四型。在早期JXG，轻至中度的单核细胞增生呈紧密的片状浸润，可见少至中等量的嗜酸性胞浆，其中不含或仅含极少的脂质空泡，细胞核有丝分裂较其他类型活跃，但无异型性，核小，呈圆形、卵圆形甚至锯齿形，常包含一个不清晰的核仁，杜顿巨细胞常缺如或偶见。经典型JXG，组织细胞胞浆中富含明显的空泡，存在数量不等、不规则分布的巨细胞，如异物巨细胞、早期的杜顿细胞、典型的杜顿细胞、Langhans巨细胞。移行JXG主要由梭形细胞组成，可伴有泡沫样组织细胞和多核巨细胞。混合型JXG 是上述两种或三种不同的形态亚型同时出现在同一病变中[1]。经典型最易诊断，组织细胞出现明显的空泡化改变以及杜顿细胞的出现均有助于本病的诊断。由于JXG组织学特点呈时间依赖性，早期组织细胞脂质化不明显且典型的杜顿细胞少见，与其他类型的组织细胞增生症(尤其是LCH) 难以鉴别，此时则需做免疫组化。JXG免疫组化染色中Ki-M1P、CD68通常呈现阳性,而CD1a 和 S-100标记呈现阴性。LCH患者S-100及CD1a标记持续阳性，由此可与JXG鉴别[1，5]。

皮肤JXG无需治疗，有自限性，眼部JXG尚无自发性消退报道，且症状持续时间长、威胁视力，所以要求治疗。针对不同部位损害, 可选择不同治疗方法[6]。但目前尚无针对眼部JXG的标准治疗方法。角巩膜缘病变可通过手术切除治愈，文献曾报道局部激素治疗使角巩膜缘病灶消退的前例，术后局部激素的使用可能有利于病情控制[7，8]。

角巩膜缘JXG报道少见。本例病情进展迅速，病变从颞侧结膜区迅速累及角膜基质伴随视力下降，在局部激素治疗后瘤体无明显消退的情况下，为阻止瘤体进一步发展及明确诊断，选择手术治疗。病理分型为经典型，HE染色见数量不等的多核巨细胞，典型杜顿细胞存在，容易诊断，结合免疫组化确诊为：幼年性黄色肉芽肿。由于病灶侵犯范围较广，侵及深基质层，未完全切除，为改善预后，术后予以典必殊眼液治疗1个月，术后随访8个月无复发。

肿物伴视力下降3个月患者眼前节OCT检查显示左眼颞侧近角膜缘，巩膜球样隆起，呈高回声 图4 左眼结膜肿物伴视力下降3个月患者瘤体组织细胞学检查显示单核组织细胞胞质丰富，胞浆中见明显的空泡状，核仁明显，可见数量不等的多核巨细胞，包括杜顿细胞，间质内大量淋巴细胞聚集，可见嗜酸粒细胞，间质纤维化(HE×200) 图5 左眼结膜肿物伴视力下降3个月患者瘤体免疫组化染色显示CD68(+)(免疫组化染色×200) 图6 左眼结膜肿物伴视力下降3个月患者瘤体免疫组化染色：S-100(±)(免疫组化染色×400) 图7 左眼结膜肿物伴视力下降3个月患者左眼眼前段照相显示左眼结膜充血水肿，角膜病灶区呈白色 图8 左眼结膜肿物伴视力下降3个月患者左眼眼前段照相显示左眼结膜无充血，病灶无扩大及复发倾向