山东省沂蒙山区白内障流行病学调查

王平 赵延军 薛文娟 祝剑锋 闫艺 房祥杰 刘建峰 刘丽 付海涛 施彩虹

在全球众多的致盲性眼病中白内障居首位(51%)，目前中国是世界上白内障致盲人数最多的国家[1]。随时间的推移，我国老龄化问题日益突出，白内障的患病率会更高。由于年龄相关人视力障碍会导致其独立性下降、行动受限，甚至跌倒致骨折的几率增大，严重增加家庭和社会负担[2]。尽管目前白内障可行白内障摘除联合人工晶状体植入手术治疗,但由于地区经济差异，仍不能完全彻底解决这一问题，且白内障的患病在持续发生过程之中[3]，因此，依据流行病学的研究方法，探寻其发生原因及相关因素，并有针对性进行干预，从源头上预防白内障发生、发展才是问题的关键，也是白内障防盲、治盲的工作重点所在。由于年龄相关性白内障为白内障中最常见的类型，为了更好地了解当地年龄相关性白内障的患病率及分布特点，于2018～2019年对沂蒙山区50岁及以上老年人进行了调查，分析相关调查资料，为防盲、治盲工作的决策提供参考依据。

资料与方法

一、对象及抽样方法

本次调查目标人群为50岁及以上的自然人群。采取整群随机抽样方法，参照刘晓鹏[4]等划分方法选取东、南、西、北、中等区域的莒南县、郯城县、平邑县、沂水县、费县5个县/乡镇作为基本单位，实际参与调查的抽样单位156例，对999例≥50岁的居民进行相关调查。对户口在本地,但长期外出超过6个月者，不纳入本次研究；对户口虽不在本地，但在当地已长期居住达6个月以上者，纳入本研究范围。

二、调查及组织工作

调查者为固定的3名医师和3名护士，另有1名主任医师负责全面工作。调查的现场工作于2018年1月至2019年6月进行，调查前对调查组成员进行统一的规范化培训和预试验，并做有效性和可靠性的分析检测，在达到预期标准后才开始正式此次的调查工作。预试验结果仅做参考试验用，并不纳入本次研究的结果中。在检查进行前均得到参与者书面同意。调查地点为各乡镇居委会、村委会的活动室或办公室。并由居委会、村委会进行宣传，动员所有受检者持有效身份证件到指定地点进行相关检查。检查时间为8:00～17:00。

三、调查的方法

1.问卷调查设计统一的问卷调查表，由培训合格的护士进行填写，调查内容包括患者姓名、性别、年龄、文化程度、居住年限、职业、户外劳动时间、吸烟史、饮酒史、既往史(高血压、糖尿病、高血脂等)。

2.临床检查测量患者血压，嘱患者休息30 min，连续测量3次取平均值。

3.眼部检查采用统一的E型国际视力表检查视力(GB11533-89)；小瞳孔下裂隙灯显微镜(TOPCONPS-11E)检查眼前节(包括结膜、角膜、虹膜、瞳孔、前房深度、晶状体混浊类型)；眼压测定。

四、白内障诊断标准

目前我国大多数地区老年性白内障调查的诊断标准为：(1)年龄≥50岁。(2)晶状体混浊，主要包括空泡、水裂、核型硬化、板层分离、皮质性混浊及后囊下混浊等。少数点状混浊不影响视力的不纳入研究范围。(3)最佳矫正视力<0.7，并排除引起视力下降的其他可能性。(4)排除由眼部及全身病变等其他原因导致的病理性白内障。(5)无晶状体者或有人工晶状体植入史者，若能根据病史确定属于年龄相关性白内障者，应纳入研究范围[5]。

五、统计学方法

将校正后的调查表实行双人录入，输入电脑的两份资料核对无误后，应用统计学软件SPSS19.0进行统计分析，调查结果的差异比较采用单因素χ2检验，检验水准α=0.05；将单因素分析有显著意义的变量进行多因素Logistic回归分析。

结 果

一、白内障患病情况

本次调查应查999例，实查838例，应答率为83.9%。白内障患者数为578例，年龄区间为50～94岁，平均年龄为(66.5±9.6)岁，患病率为68.97%，其中男性患者数为185例，年龄区间为50～94岁，平均年龄为(68.3±9.7)岁，女性患者数为393例，年龄区间为50～93岁，平均年龄为(65.7±9.4)岁，女性患病率(68.11%)与男性患病率(70.88%)之间差异无统计学意义(P>0.05)。不同年龄段患病率不同，≥70岁人群患病率(90.33%)与<70岁人群患病率(57.25%)相比，差异有统计学意义(χ2=139.048，P<0.05)。经χ2检验结果显示白内障患病率的高低与年龄的大小、有无高血压史、有无糖尿病史、有无吸烟史及户外劳动时间的长短均有关(P<0.05)。见表1～3。

表1 沂蒙山区50岁以上838名受检者不同年龄、性别白内障患病率

二、年龄相关性白内障多因素Logistic回归

经过多因素Logistic回归分析，提示年龄、吸烟、高血压、糖尿病、户外劳动时间这5个因素为老年性白内障的危险因素，吸烟组的发病可能性为非吸烟组的1.817倍，高血压组发病可能性为非高血压组的1.933倍，糖尿病组发病可能性为非糖尿病组的2.157倍，70岁及以上人群发病可能性为70岁以下人群的1.329倍，户外劳动时间大于1 h的发病可能性为非户外劳动时间组的2.841倍。见表4。

表2 沂蒙山区50岁以上838名受检者吸烟、饮酒、高血压及糖尿病等不同因素的白内障患病率

表3 沂蒙山区50岁以上838名受检者不同户外劳动时间的白内障患病率

表4 年龄相关性白内障多因素Logistic回归

讨 论

年龄相关性白内障，又称老年性白内障，常见于50岁以上的中、老年人。研究认为其相关危险因素主要有遗传因素、性别、糖尿病、吸烟史、饮酒史、日光照射、营养不良、受教育水平、非甾体类消炎药和糖皮质激素的应用等[6]。

以往研究表明，白内障患病率的高低与地域、经济发展状况及教育水平的差异有关[5]。本文<70岁的人群白内障患病率为57.25%，≥70岁的人群白内障患病率为90.33%(P<0.05)，表现为随年龄增长，白内障患病率呈明显上升趋势，这与以往的文献研究结论一致[7，8]，而≥50岁的人群白内障患病率为68.97%，高于上海奉贤东部地区65岁以上人群白内障患病率(40.79%)[7]。结合临沂与上海的地区的实际情况考虑，出现上述差异的原因在于：(1)沂蒙山区经济欠发达，中青年人多选择外出打工，导致山区里留守老年人居多，结果显示，70岁以上人群占比35.80%，同比高于上海地区(18.03%)，因此，年龄构成比的不同会在一定程度上影响白内障患病率的高低；(2)由于受财力、物力、人力、时间等多方面的限制，本次调查纳入样本量较少，可能对结果产生一定影响；(3)临沂地处山区，属于暖温带大陆性季风气候，上海属亚热带海洋性季风气候，前者的年平均日照时间为2314 h，而后者为1400 h，且临沂人口以农民居多，户外劳作时间较长，日光下的暴露时间久；(4)前者调查人群以农村人口居多，受教育的程度远远不及后者，无论在生活条件、养生及防护观念上差别较大。同时调查分析结果显示户外劳动时间的长短是白内障最大的危险因素(OR=2.841，P=0.025)，也说明这一点，这与袁贤斌等[9]观点相吻合，因此，改善生活方式、加强劳动防护、调整劳动时段，尽可能避开紫外线的高峰时期，可能有助于降低白内障的患病率。

本次调查显示高血压人群白内障患病率(73.16%)高于无高血压人群白内障患病率(65.91%)(P<0.05)，且高血压是白内障的一个重要的危险因素(OR=1.933)，这可能是由于高血压会导致眼球内局部血液循环受阻、血-房水屏障功能失调、人体内血管功能损伤等，进而影响白内障的代谢[10-12]。因此，预防、控制高血压的发生和发展，也是降低白内障患病率的有效方式。

至于性别与白内障患病率的关系，有文献报道女性白内障患病率要高于男性[13]，而本调查显示50岁及以上男性人群白内障患病率(70.88%)与女性人群白内障患病率(68.11%)无明显差异(P>0.05)。原因可能与沂蒙山区地处农村，且此年龄段的人们或多或少存在男耕女织、男主外，女主内的旧观念，女性外出劳作的机会相对少，户外暴露时间较少，导致女性白内障发病率相对偏低；其次可能与男、女人群年龄段构成比不同或生活环境等不同有关。

另外，有学者研究发现，吸烟史与白内障的发生有关，且吸烟者白内障患病风险约为非吸烟者的2～3倍[10，14，15]。长期吸烟会增加患核型白内障的风险，是核型白内障的重要危险因素[16]，本研究显示吸烟组患白内障风险为非吸烟组的1.817倍，出现差异的原因可能与调查人数相对较少、农民吸烟多为带柄烟斗及未区分白内障类型有关。

再者，糖尿病会导致白内障的发生、发展已成定论，尤其会引起皮质和后囊下型白内障[8]。具体机制是糖代谢异常会影响晶状体的正常代谢，糖尿病患者中糖基化终产物(advanced glycation end products，AGE)感受器明显上调，AGE介导炎症的产生所致[17]。本研究中糖尿病患病率相对较低[18]，考虑可能是由于沂蒙山区主食以煎饼为主，快餐类高脂肪饮食较少，形成了良好的饮食习惯，降低了患糖尿病的风险，还有一个可能的原因是本研究调查问卷中只设计了有无糖尿病病史，而未直接测量血糖，不排除部分调查对象患糖尿病而不自知。结果显示糖尿病组患白内障风险为非糖尿病组的2.157倍，且呈高度相关性。因此，防止和控制糖尿病的发生、发展可以明显减少白内障发生的风险。

既往研究未发现饮酒史与白内障的患病率之间存在显著的相关性[19，20]。本研究结果与上述研究结果一致。因此，适度饮酒不会对白内障的发生造成影响。另外，美国学者报道白内障还与近视有关[8]。由于本研究调查对象年龄在50岁以上，忽略了青少年等近视高发人群，无法进一步比较近视与白内障相关性,这也是本调查的不足之处。

总之，调查发现沂蒙山区白内障患病率相对较高，除年龄属不可控因素外，吸烟、高血压、糖尿病、户外劳动时间等是可控的，因此，改善生活习惯,戒烟，低油低盐，合理均衡膳食，调整劳作时段，减少紫外线的照射，有效防控高血压、糖尿病等，可以减少白内障的发生。同时，基层公共卫生项目应将白内障的预防工作作为日后防盲、治盲工作的重点,加强白内障知识的宣教,普及相关的眼部健康知识，提高预防疾病的健康意识是关键。