床旁超声可视化教学在急诊住培基本操作教学中的应用

鲁柯兵

通过对超声科住院医师开展规范化培训，可使医疗质量得到保障，属于医院重点工作[1]。在开展住院医师规范化培训时，住院医生必须对胸腔、腰椎、腹腔以及骨髓穿刺技巧进行掌握，但由于培训基地收治的患者可能无法同时满足培训的需求，因此在同一基地开展上述操作的难度较大[2]。随着急诊医学得到有效发展，收治的患者疾病类型更为复杂，同时病例数量明显增加，通过开展急诊基地轮转，则可实现上述操作的培训[3]。但培训中如何将操作技能标准高效地传授给住院医生，成为需要解决的新问题。本研究探讨床旁超声可视化教学在急诊住培基本操作教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 选 取2018 年6 月-2019 年6 月在我院超声科接受轮转的住院医师120 人，按照随机数表法分为对照组与研究组，各60 人。对照组男28 人，女32 人，年龄21～26 岁，平均年龄（23.8±2.1）岁，包括内科30 人，影像科8 人，外科16 人，其他6 人；研究组男27 人，女33 人，年龄21～26 岁，平均年龄（23.5±1.8）岁，包括内科28人，影像科9 人，外科17 人，其他6 人。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。①纳入标准：在我院接受规范化培训；于超声科接受轮转的住院医；接受胸腔积液穿刺培训。②排除标准：参加实习而未接受住院医规范培训的人员。

1.2 研究方法 对照组应用传统教学法进行教学，由教学医师进行操作，操作过程中进行讲解，接受培训的人员在一旁观看并做好笔记。研究组接受床旁超声可视化教学，操作方法为：①带教教师首先对病例进行选择，通常情况下选择病情简单且较为轻微，具备平稳生命体征的急诊患者，在选定病例后，做好患者及其家属的告知与沟通工作，获得患者及其家属的同意后方可开展教学工作。②将操作注意事项进行讲解，包括超声操作以及胸腔穿刺技巧，从而使住院医生能够充分了解操作的理论知识，防止其仅看到表面情况，而对于实质情况并不了解。③为患者实施超声定位，并对定位点实施标记。指导患者保持坐位，背部朝向检查医生，将双手保持交叉抱紧自身肩膀，头部略低，上半身前倾，操作过程中保持体位固定。探头声束切面和肋间保持平行，声束方向垂直于皮肤表面，对各个肋间由下至上开展扫查。当发现无回声区，则该部位存在胸腔积液，穿刺点位置确定为胸腔积液最深的位置，对胸壁厚度、垂直胸壁最大进针深度进行测量，对胸腔积液浓稠度进行探测，对其他进针最大深度实施测量。操作过程中，操作医生需依据解剖学讲解超声影像，从而提升住院医生的穿刺操作空间理解。④为患者开展穿刺操作：按照常规方法开展穿刺操作，根据患者的具体情况可应用超声动态引导，对穿刺针穿刺情况进行实时观察，从而在可视化下实现穿刺工作。

1.3 观察指标 ①住院医生对于教学过程的评分，总分0～10 分，0 分表示极不满意，10 分表示最为满意，评分指标包括病例准备、讲解过程以及示教过程。②记录两组开展胸腔穿刺的住院医生的操作时间，同时发放教学反馈调查问卷，评价操作过程。③两组考核成绩，包括理论知识、穿刺操作以及应变能力，各项指标均为0～100 分，评分越高则成绩越好[4]。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理，计量数据行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组对教学过程评分比较 相较于对照组，研究组的讲解过程以及示教过程评分均更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组对教学过程评分比较（，分）

表1 两组对教学过程评分比较（，分）

组别 n 病例选择 讲解过程 示教过程对照组 60 9.55±0.13 7.68±1.21 7.88±0.85研究组 60 9.58±0.16 8.91±1.25 8.69±0.70 t 1.127 5.477 5.698 P 0.262 0.001 0.001

2.2 两组胸腔穿刺实操时间比较 对照组住院医生穿刺完成时间为（20.20±2.68）min，研究组住院医生穿刺完成时间为（17.21±1.87）min。相较于对照组，研究组的真实患者胸腔穿刺操作时间更短，差异具有统计学意义（t=7.087，P＜0.05）。

2.3 两组考核成绩比较 相较于对照组，研究组的穿刺操作、应变能力评分均更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组考核成绩比较（，分）

表2 两组考核成绩比较（，分）

组别 n 理论知识 穿刺操作 应变能力对照组 60 82.68±7.22 71.03±4.71 60.32±5.64研究组 60 85.16±7.98 80.32±4.58 72.31±5.84 t 1.785 7.766 11.439 P 0.077 0.001 0.001

3 讨 论

临床上收治的胸腔穿刺患者主要为胸腔积液病变，对于发生气胸的患者，通常情况下为其开展闭式引流治疗，因此本次研究将胸腔积液穿刺作为操作重点内容。根据相关的规范化培训材料可知，在实施胸腔穿刺时，根据患者的具体情况决定是否为其应用X线或超声检查辅助穿刺。但在实际的临床操作过程中，均需要在超声检查定位后再实施胸腔穿刺，而并非依靠听诊或叩诊后开展盲穿。有资料报道称，应用超声进行引导，可使胸腔穿刺可能导致的并发症得以减少，提升穿刺成功率[5]。但是定位检查由超声科医生实施，而胸腔穿刺操作者为急诊科医生，因此导致在穿刺过程中，胸腔穿刺操作医生仅能够通过超声影像确定穿刺点位置，对于胸腔内部情况并不了解[6]。同时受到我国医患关系较为紧张的影响，临床教师在实施带教的过程中，大部分住院医生规范化培训教师担心纠纷或投诉的发生，或不信任住院医生的操作技能，因此不愿意让住院医生完成整个操作过程。住院医生由于临床工作时间短，临床实践操作经验不足，因此操作中容易出现胆怯心理，也不愿意亲自动手操作，从而使规范化培训工作的效果受到影响。

可视化培训在医学教育中得到广泛应用，有学者通过研究报道称，将可视化技术应用于麻醉教学工作，可取得不错的效果。在对急诊临床操作实施教学的过程中，通过应用下列措施，可提升培训效果：由一名住院医生规范化培训医师开展超声定位检查以及胸腔穿刺工作，从而使胸腔穿刺操作人员能够充分了解肋间解剖、胸膜腔内积液的情况，从而更为准确的判断进针后解剖破坏情况[7]。在探查解剖结构时，可应用超声血流对肋间动静脉的位置进行探查，从而将肋间动脉误伤减少。本次研究结果显示，相较于对照组，研究组的讲解过程以及示教过程评分均更高，同时研究组的真实患者胸腔穿刺操作时间更短，提示床旁超声可视化教学的开展可提升住院医对规范化培训中的讲解过程以及示教过程更为满意，缩短住院医的胸腔穿刺时间[8]。同时床旁超声可视化教学的实施，可让住院医生根据患者的具体情况来确定穿刺位置，从而使穿刺的安全性提高，也可提升住院医生胸腔穿刺的信心，提升其实际操作的能力。本次研究结果显示，相较于对照组，研究组的穿刺操作、应变能力评分均更高，提示床旁超声可视化教学的开展可提升住院医生的穿刺操作技巧，同时也能够提升其操作过程中的应变能力。

综上所述，床旁超声可视化教学的应用可加强住院医生的临床操作理解，提升住院医生的穿刺操作技巧以及应急事件的应变能力，从而使总体教学效果提升。