利用电子病案系统实现单病种医疗质量和费用精准管理模式研究

付灵运　李洪涛　魏鹍　王益民　杨亚楠

摘要 作为我国新一轮医改中重要的付费机制改革举措，单病种付费方式对医院医疗费用管控提出新的课题。通过分析和研究秦皇岛市第一医院的有关工作和具体实施情况，认为利用电子病案系统可以实现对单病种医疗质量和费用等进行精准有效管理。

关键词 电子病历;医疗费用;单病种限价;精准有效管理;医院管理

中图分类号  R197.3    文献标识码  B    文章编号  1671-0223（2020）06-079-03

USING ELECTRONIC MEDICAL RECORD SYSTEM TO REALIZE THE PRECISE MANAGEMENT OF MEDICAL QUALITY AND COST OF SINGLE DISEASE Fu Lingyun，Li Hongtao，Wei Kun，et al.First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，China

Abstract  As an important reform measure of payment mechanism in the new round of China's medical reform， the single disease payment method puts forward a new topic for hospital medical cost control. Based on the analysis and study of the work and implementation of Qinhuangdao First Hospital， it is considered that the electronic medical record system can realize the accurate and effective management of the medical quality and cost of single disease.

Key words  Electronic medical record;Medical expense;Price limit for single disease;Accurate and effective managemen;Hospital management

单病种限价政策是我国新一轮医改中主要推行的改革举措，目前全国超过半数省份开始执行该项政策。该政策规定社保对疾病实行定额支付（一般要求病种为不含并发症，相对独立的疾病病种），而医院为确保诊疗费用不超定额、减少扣款，只能想办法，采取合理有效的措施将病人的出院费用控制在标准之内，由此必然会降低医疗费用、减少不必要的用药和诊疗项目、实现“四个合理”，提高医疗质量[1]。但是单病种付费管理模式作为复杂的一项系统工程，涉及到医疗流程中各个方面，如利益分配、医疗质量控制、诊疗环节衔接、内部管理规范以及费用成本核算等，对医疗卫生机构的医疗服务质量以及管理能力等要求较高[2]。本文以秦皇岛市第一医院单病种管理为例阐述医院实行单病种付费的管理模式及策略。

1建立完善的内部管理制度

1.1健全组织体系

单病种付费模式在医疗卫生机构中往往涉及到多个医疗流程环节，医院的相关管理人员应该充分认识到推行单病种付费模式的重要性，并且成立相应的单病种付费管理领导组，组长由院长担任，组成人员包括医保、医务、护理、信息、绩效、审计、财务以及院办等有关职能部门的人员，并且成立相应的单病种付费管理办公室，对单病种付费工作的落实情况进行全面监督和协调，对单病种付费的相关数据进行全面收集，加强综合分析和动态监控[3]。相关临床科室设置病种管理员，负责本科室涉及到的单病种的医嘱及电子病历前期模板的维护及绩效目标考核等工作。在单病种政策推广初期，医疗保险管理处也要设置数名工作人员，采取分片区与临床科室“结对子”模式，负责推广、政策解释，从政策、系统操作、病种路径等多维度有效联动。

1.2制定单病种诊疗规范路径

首先为了保障单病种治疗的规范性和一致性，医务部门需要组织临床科室和医院专家委员会针对每一项单病种制定规范的单病种诊疗路径，该路径是在医疗临床路径的基础上进行明确和细化，制定出每一个单病种诊疗规范路径，路径精确规定了患者每一天的诊疗项目，明确规定出每一天应执行的医技检查、护理操作、医疗操作等全部诊疗项目，以及应使用的耗材、药品名称、规格、计量、厂家以及是否国产。并且该路径要经过医保部门对照单病种付费标准核定之后全院下发执行。

1.3制定单病种出入径管理规定

明确规定入径、出径条件、流程;规定医生不能因轻微病情变化自由出路径，对确有病情变异需要出路径的情况，须经专家团队会诊后定夺，并同时报备相关职能部门，职能部门审核同意后方可出径。

1.4制定輔助医疗环节管理规定

单病种病人的会诊、医技检查、护理操作、手术、麻醉、药学管控、医院行政管理，甚至出入院结算等辅助医疗环节必须严格按单病种时限完成。为便于识别，为单病种病人的医技检查和检验申请单添加“单”字特殊标识。各辅助医疗环节依据实际情况，确定出处置单病种任务的方式，比如：按固定时段执行、按急诊执行或开通绿色通道执行等。

1.5制定绩效考核制度

为提升临床医生的积极性，对于出入径、费用结余（超出）实行相应的绩效考核和奖励。为提升辅助医疗环节，对检查检验科室开通咬合通道的实效性实行相应的绩效考核和奖励。对未执行标准路径的病例，组织相关职能处室及专家组评估分析影响环节，对确有工作失误的实行绩效扣罚[4]。

2借助信息化手段管理

2.1开发出“单病种临床医生操作系统”

该系统实现对单病种收费工作全过程、全环节、精准化技防管理。对医疗行为强制性约束，进入单病种操作系统只能按照医院制定的单病种疾病的规范诊疗路径进行，任何一个偏离路径的操作均不可自由执行。同时为了确保单病种临床医生操作管理系统真正适用于我院的临床医生使用，在开发前期组织了相关的临床科室进行调研，从医生的重点关注对象、操作习惯及数据模型推送等多维度丰满系统的设计，提升医生的使用体验。

2.2与医院的信息系统（HIS）、医院检验系统（LIS）、医院检查系统（PACS）、病案系统全部对接，打通全部环节

单病种操作系统与医院的HIS、LIS、PACS系统全部对接，单病种病人自入院，对会诊、医技检查、护理操作、手术、麻醉、药学管控需求和预约自动生成，确保环节畅通，实现全过程统筹安排。所有的检查、药品、手术、麻醉、护理，费用自动收取。单病种路径还联通了医院的财务系统和医保系统，保证了费用的实时监控、实时测算、实时预警干预、出现偏离项目系统自动锁定。

3单病种管控特点

3.1实现大数据分析

建立领导驾驶舱的数据分析模块，对出入径情况、次均费用、路径变异情况、平均住院日等情况进行实时监控，通过数据模型的展示分析从而为单病种工作提供指导依据。诊间、诊中实时的费用监控，强化诊疗费用及住院日的全面管控，将事后管理变为事中管理，可以及时筛查和纠正偏离行为，并可以为医院和科室整体管控提供实时的数据支撑。

3.2实现智能化、精细化、环式管理模式

医院针对单病种制定的《单病种诊疗规范路径》《出入径管理规定》《辅助医疗环节管理规定》《绩效考核制度》等制度中规定的所有管理举措全部嵌入系统，对于符合病种要求的病例，系统会自动判断强制入径，基于单病种路径的医嘱及病案模板自动生成，固定流程系统自动执行，绩效考核数值系统自动生成，数据偏移系统自动报警，保证了所有单病种制度的落实执行，实现了诊疗全过程、全环节实现精细化、同质化闭环管理。

3.3具有同质性与易推广性

单病种控费及临床医生操作管理系统是基于国家临床路径而制定，同时一个城市内“统一的收费标准”结合“相同的路径”，确保了单病种诊疗过程的同质性，不同城市标准直接替换，结合“相同的路径”也可实现本城市同质化，因此此操作系统容易推广。

4单病种管控应用评价

该院单病种临床医生操作系统于2018年1月份上线使用，对比使用单病种临床医生操作系统前后的数据，多个病种次均费用全部有明显下降。单病种超值率为0，真正确保了在保证医疗质量的前提下合理有效管控单病种费用;实现了对单病种诊疗的全过程、全环节、精细化事中控制;达到医患满意、彻底落地的管控效果。

4.1医疗费用得以控制

以卵巢良性肿瘤+经腹腔镜单侧卵巢囊中切除术为例，前三年次均费用平均数为16433元，通过单病种管理，该病种总计开展73例，次均费用为14977元，降低1456元。

4.2平均住院日有所降低

以卵巢良性腫瘤+经腹腔镜单侧卵巢囊中切除术为例，前三年平均住院日8.34天，通过单病种管理后为6天，降低2.34天。

4.3成本控制、结余留用

由于收费标准最高标准限制及结余奖励刺激，临床科室对自己的诊疗行为有明显的约束，将诊疗费用看作科室成本，成本控制意识明显提高。

以卵巢良性肿瘤+经腹腔镜单侧卵巢囊中切除术为例，平均每例结余成本867元，开展73例，总计结余成本63291元。

4.4医生积极性及工作效率提高

由于医嘱套自动生成功能、医嘱语音录入功能、检查和检验结果互通引用功能，治疗方案和诊疗价格实时提醒功能，节省了医生书写病历时间，提高了病历归档率，提高了工作效率。同时由于单病种系统的上线，单病种完成率提高7.3倍。

秦皇岛市第一医院自主研发单病种控费与临床医生操作管理系统软件，对单病种的诊疗路径、费用实时监控和“管理驾驶舱”式数据分析和实时控制，该项举措不仅获得了国家专利，还被《健康报》以《破解“单病种付费”管控难》为题进行刊登，并获得国家卫健委能力建设和继续教育中心授予的医院医保精细化管理“典型案例”称号，进行全国经验推广。

5参考文献

[1] 杨翼帆.医院实行单病种付费的管理模式及策略分析[J].中国卫生产业，2016，11（02）：24-25.

[2] 董涵元.医院单病种付费相关问题探讨[J]. 财会学习，2018，13（28）：202-203.

[3] 王娟.探索新医改下三甲医院所面临的单病种付费改革[J].财会学习，2016，11（12）：200-201.

[4] 曾粤.关于医院实行单病种付费的管理模式与策略探讨[J].财会学习，2017，12（12）：179-180.

[2020-02-12收稿]