急性心肌梗死和心绞痛、心包炎怎么鉴别

付亚龙

急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞引起的局部心肌发生缺血性坏死。近年来，我国急性心梗的发病率呈直线上升趋势，而且发病人口相对趋于年轻化。北京市急性心肌梗死发病监测信息平台显示，25岁以上人群发病率逐步上升，特別是35～44岁人群发病率上升幅度最大。急性心梗以胸痛作为主要症状表现，但临床上，心绞痛、心包炎、主动脉夹层等疾病都有胸痛的表现。因此，我们在重视胸痛表现的同时，也要学会鉴别，以尽早开展急救，争取最好的预后。

心绞痛

胸痛常较轻，位于胸骨中、上段之后，可在咽喉部，也可见于左前胸，甚至在下颌或剑突下上腹部，疼痛可以向左肩部、左臂内侧、无名指、小手指、颈部、下颌及咽部放射。不同患者的心绞痛可在不同部位，但同一患者的多次心绞痛发作部位固定，在同一部位发生。胸痛持续时间短（一般在数分钟或十几分钟），常因劳力、情绪激动、受寒、饱食等所诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解。心电图在急性发作期表现为ST段压低，但在大多数情况下能随着症状的消失而恢复；血清心肌酶正常。

急性心肌梗死

胸痛发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久（长达数小时甚至数天）。心电图表现为ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波、T波倒置；血清心肌酶升高。

急性非特异性心包炎

亦有较剧烈而持久的心前区疼痛，且疼痛在深吸气时加重；但本病发病前患者常有上呼吸道感染史，因此会出现发热和血白细胞计数增高，发热出现在心前区疼痛之前或同时；病情一般不如心肌梗死严重，一般无休克或心力衰竭征象；心电图除了aVR，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现；超声心动图可见明显的心包炎征象。

主动脉夹层

胸痛十分剧烈，持续数小时或更久，沿脊放射有时可达下肢，常有一侧肢体脉搏消失。此外，常见有休克与高血压并见的特点，螺旋CT及核磁共振等可明确诊断。

肺动脉栓塞

本病常有胸痛、气急、咯血及休克。如栓塞在左侧肺动脉，产生左胸疼痛，可与急性心梗混淆，但其胸痛靠外，且为胸膜性疼痛，随呼吸加剧。而急性心梗一般无咯血，除非有左心室衰竭，常无明显的呼吸困难。核磁共振及肺通气灌注扫描能明确诊断肺动脉栓塞。

急性心肌梗死发作2～6小时内死亡率最高，有50%的患者在被送到医院之前就发生了死亡。因此，一旦怀疑是心肌梗死，应立即就地抢救，同时与最近的医院或急救中心联系。特别要注意，不可随意搬动患者或陪同患者步行到医院就诊，应立即让患者就地平卧休息，以降低心肌耗氧量；立即给患者舌下含服硝酸甘油，每3～5分钟1片（一般控制在3片以内）；在急救医生到来之前，家人要密切观察患者的血压、心率、心律、呼吸、脉搏等情况，如患者出现昏迷、心脏突然停止跳动等紧急情况，应立即采取急救措施：握空心拳朝患者的心前区捶击2～3次，力度以能使清醒人感到疼痛为宜，然后用耳贴于患者左侧心前区听听有无心跳，如没能缓解，马上进行心肺复苏和人工呼吸，直至医生到来。