史密斯模型和利益相关者理论下县级医院5G远程医联体政策发展研究

邹青胜 王 琦

(安徽医科大学 北大深圳临床学院，广东 深圳 518036)

医联体建设模式在我国得到大规模的探索和试点，其中县级医院医联体的建设十分火热，其现实意义也尤为重要。但由于我国目前的医疗领域仍存在资源配置区域化、医疗资源短缺化，再加上通信技术不佳，信号不稳定、传输速度慢、图像不清晰，医院开展远程医疗的频率较低、效果较差等因素导致医联体建设成效不佳。随着5G时代的来临，5G远程技术的突破，大型医院可真正实现远程技术指导和教学培训，县级医院下医联体的建设有了长足的发展空间。应用史密斯模式和利益相关者理论，来解决5G远程医疗技术下县级医院医联体建设存在问题与不足，进一步加强县级医院医联体建设。

一、史密斯模型和利益相关者理论

1.史密斯模型

图1 政策执行过程模型

20世纪70年代，美国学者托马斯·B·史密斯提出了“史密斯模型”(见图1)，相关政策在执行过程中受到理想化的政策、执行机关、目标群体及环境因素等多个维度的影响[1]。理想化的政策反映出政策的决定者尝试追求的一种产生影响的方式；目标群体是指直接或间接被政策影响的群体或个体；执行机构是指政府相关机构中负责政策实施的特定部门；环境因素包括那些对政策实施产生影响及被政策实施影响的那些特别要素[2]。

2.利益相关者理论

国外学者对该理论的定义都有所侧重，国内有关学者结合了国外学者的多种观点，即以“利益相关者主要反映了在企业的经营中产生了专门的投入，并且担负了相应风险的个体或群体，其所进行的行为能改动或改变企业的原定目标，或者说受到了企业实现其设定目标过程中的影响”。这一综合性的定义既夸大了投资的专用性特征，又将企业和利益相关之间的关系囊括其中，应该说是较为具体且具有一定特定性的。随后，该理论在经济、管理等领域得到广泛利用，该理论主要涉及多元利益相关主体，目的是区分“主要”或“明确”主体，并回答如何确定主体之间先后排列的问题。通过识别不同的主体来制定及实施战略，实现所有主体获益，并呼吁多方相关利益共同建立一个利益治理模式，实现创造更多价值的目标[3]。

二、史密斯模型和利益相关者理论分析

1.理想化政策

合理性角度：借助5G远程医疗，通过远程技术指导，实现“基础首诊、上下联动”，促使优质医疗资源下沉基层，使基层百姓不出远门，也可享受大医院的资源，促进医疗资源在区域间纵向、合理流动，提升基层百姓享受高质量服务的可及性，改善患者就医满意度和幸福获得感。

可行性角度：近年来，我国也在推进远程医疗的建设，但由于通讯技术等相关因素的制约导致远程医疗的实际效果并不理想，随着5G远程医疗技术的突破，可真正把优质资源分享至基层，县级医院的医疗资源得到一定的提升，其建设成效也日益凸显出来。

合法性角度：远程医疗政策在我国很早就颁布实施了，1999年，发布了《关于加强远程医疗会诊管理的通知》，随后也出台了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》等相关文件；医联体是2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出并进行试点的；2018年8月和2019年6月，国务院出台了《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》和《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，分别提到要规范医联体建设和发展，完善医疗联合体建设。主要在100个城市内构建城市医疗集团并且在500个县构建县域医疗共同体，引导医疗联合体特别是医疗共同体的建设，进行医疗联合体建设情况评估。

但医联体和远程医疗等制度还不健全，缺乏完善的政策法规。医联体和远程医疗影响的部门且利益相关者众多，其中如医疗价格、远程医疗补贴、平台选择、诊疗过程中责任界定等都没有明确的政策制度，尚未制定完整的法律框架体系，没有明确各部门的相关职责，导致政策的可操作性不强，政策执行缺乏强制性。

2.环境因素

社会环境角度：我国目前的人口老年化现象进一步加剧，健康意识和健康需求日益强烈，但目前的医疗现状就是医疗资源集中在大城市、大医院，县级医院资源短缺，技术不够规范和完善，医疗水平有待提升。5G远程医疗的技术实现能使上层资源流动到基层，提升县级医院的诊疗水平，有效缓解和满足百姓的健康需求。

技术环境角度：互联网技术不断更新，远程医疗技术不断发展，各种医疗信息如图片、声音、视频的采集、处理、储存和共享及平台的集成搭建都在不断完善，5G技术的突破，使远程医疗的实践效果更佳，县级医院通过构建5G远程医疗平台通过上级医院，医联体共享优质资源。

3.目标群体

患者：构建医联体的目的就是为提高县级医院诊疗水平，改善患者就医满意度。作为医联体的服务对象，患者可通过远程技术服务获得优越的诊疗资源，打破传统意义上时间和空间的限制，相较而言，节约了时间和医疗成本，减少患者诊疗负担，提升了患者就医幸福感。

医生：对于基层医院来说，医生的医疗水平是限制基层服务的关键要素之一。基层医疗服务人员受自身内部及周围环境的限制，知识和能力水平有限。5G远程医疗技术的突破，上级医院的医生可通过远程医疗直接对基层医院进行培训，及时把最新的医疗信息和医疗技术传播和讲解下去，解答基层医院所遇到的医疗问题，规范诊疗流程，提升县级医院的整体实力。

4.执行机构

政府：作为整体方针的制定和引导者，宏观把控整个医疗行业的发展方向，政府给予远程医疗和医联体政策和财政的支持，大力推行医联体的建设。但由于没有出台相应的法律法规，行政部门之间互不干涉，按照现有的职责各自负责的状态[4]，影响政策的推行和实施效率。

卫生部门：作为卫生政策的响应者和监督者，各级卫生行政部门需要联合其他部门统筹协调辖区内医联体的建设和远程医疗平台的搭建。卫生部门作为外部主要监督主体，需要对医联体的服务、价格、建设及远程医疗的质量、安全和隐私及人员准入等方面进行监管，但由于医联体的特殊性、复杂性和远程医疗的专业性，卫生部门存在专业性不强、监督手段较少、监管力量薄弱等问题。

医疗机构：在医联体建设中，上级医院应利用优质资源、诊疗技术和智慧化信息水平来带动县级医院的发展，把部分符合基层诊疗水平的患者回流到基层，并不断提高县级医院的诊疗水平和规范化建设，使县级医院不断提升和发展。但由于居民健康意识和健康需要的不断提高，再加上县级医院的服务能力和水平还有待提升，使居民直接涌入上级医院就诊，上级医院由于门诊量超负荷，使远程医疗的利用率不高，且没有足够的时间对县级医院进行培训，从而阻碍远程医疗的开展和医联体的建设。

5G设备企业：远程医疗是连接上级医院和基层的重要桥梁和手段，随着互联网的不断发展，5G时代的来临，使得5G远程医疗技术得以更好地体现。设备是企业的技术支持和提供者，通过开发配套的远程医疗系统，保障远程医疗平台的运行。设备企业作为第三方机构，以经济利益为主要目标，同时，由于远程医疗涉及到医院相关数据和患者隐私，所以设备企业还承担一定的社会责任。

5.利益相关者

县级医院医联体的建设和远程医疗都是由各个利益相关者构成，通过利益相关者理论把史密斯模型中的执行机构和目标群体分为三大类：一是重要利益相关者：患者和医生；二是次要利益相关者：政府、卫生部门和医疗机构；三是外部利益相关者：5G设备企业；

三、县级医院医联体建设对策思考

1.坚持政府主导方向

坚持政府主导是医疗改革推进过程中的重点。整个县级医院医联体建设环节由多个行政机关决定，除卫生部门外，还需要靠人力资源、人社保障和物价等多部门的协调互助，仅靠卫生部门及其下属的医疗机构难以真正推进医联体的建设。参考从其他地区已开展的医联体建设经验，地方政府尤其是真正主管机构的重视、支持、配合和决策制度对医联体的发展起特定作用[5]。

2.重构县级医院医联体相关制度

打破目前的人事薪酬制度、管办关系瓶颈，确立各部门归口管理职责，重构部门协作、队伍培养、学科发展、专科平台和转诊治疗等各项内部管理举措，进一步确立“产权分明、权责明确、管理科学”的现代医院管理机制[6]。相对借鉴现代企业管理制度，构建法人治理结构，建立和完善新型用人和分配等各项规章制度，重构绩效考核，将县级医院的学科建设、科室发展和人才引进指标纳入医疗机构各学科绩效考核，引导各学科重视医疗服务能力的提升，培养优秀的学科人员队伍[7]。

3.加快5G远程医疗的发展

着力于以医院智能化和电子病历的医院智慧化信息系统建设，逐步实现县级医院内部基本业务信息系统的数据传输、交换和共享[8]。进一步推进区域内各医疗机构间卫生资源和业务整合、发展，打造远程会诊平台下区域内各检查系统共享，满足下级医院进行相关检查、检验，上级医院通过远程进行诊断与会诊，打破县级医院由于自身设备、诊疗水平的制约，大幅度改善县级医院诊疗水平。

4.明确各方利益相关者角色定位

医联体的建设仅靠基层医院内部是难有成效的，医疗机构之间必须构建收益分享、风险分担机制，联合政府、卫生部门，实现医疗机构内部资源的合理调配。政府主管部门应从管理模式改革入手，行使区域规划、技术准入、价格调控和外部监管等职能，在区域县级医院医联体规划、建设过程中起引领、指导作用。医联体内上级医院主要关注提供品牌、技术、管理、资源和学科队伍，提升优势医疗资源的利用，实现医疗资源的持续再造；县级医院应关注提升管理和技术水平、增强区域医疗服务能力上，同时，在坚守公益性的原则下，提高社会和经济效益[9]。