上海杨浦中老年社区人群内脏脂肪指数和脂质蓄积指数与血尿酸的相关性

张玄娥，顾 蕾，张晓燕，王 博，张雪莲，郭 凯，周尊海

（同济大学附属杨浦医院内分泌科，上海 200090）

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）与代谢综合征（metabolic syndrome，MS）及肥胖相关代谢性疾病密切相关。越来越多的证据表明，中心性肥胖与HUA 联系紧密。体脂的聚集是HUA 发生的危险因素，但体脂分布在尿酸（uric acid，UA）代谢中的作用仍然不清楚。近年来有学者在腰围（waist circumference，WC）、BMI及血脂指标的基础上，提出了脂质蓄积指数（lipid accumulation product，LAP）和内脏脂肪指数（visceral fat index，VAI）两个新的体脂指标。多项研究肯定了VAI 和LAP 在评估MS、糖尿病、心血管疾病方面的有效性，可更好地反应体脂含量，尤其是内脏脂肪含量［1⁃3］。但较少有研究探讨 VAI 和 LAP 与 HUA 的关系。本研究旨在评估新型脂质指标VAI、LAP 及传统的肥胖评价指标BMI、WC、WHR 等在评估HUA 方面的有效性及差异，为进一步理解脂质蓄积及内脏脂肪蓄积与HUA 的联系提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取同济大学附属杨浦医院于2016年4月—2016年7月在上海市杨浦区（平凉、定海、霍新、江浦、明园村等社区）进行流行病学调查观察人群1 012 例。排除近1年内受过严重创伤、重大手术，严重的肝肾等功能不全者；排除恶性肿瘤、恶病质患者；排除目前服用糖皮质激素或烟酸类药物、降UA药物患者；排除严重遗传性疾病、精神疾病不能提供知情同意书者。排除资料不齐全，或拒绝提供临床相关资料者。最终纳入研究对象868 例，其中男324 例，女 544 例，平均年龄（65.31±10.78）岁。本研究经同济大学附属杨浦医院伦理委员会批准，所有受访者均同意参加本调查，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 人体测量学指标检测 由经培训合格的调查员记录受试者基本信息及资料，包括烟酒嗜好、以及是否有高血压、糖尿病、痛风等疾病、药物使用病史。测量身高（H）、体重（BW）、腰围（WC）、臀围（HC），计算 BMI［BMI＝BW（kg）／H2（m2）］；计算腰臀比（WHR）［WHR＝WC（cm）／HC（cm）］。血压测量：嘱受试者休息10 min 后，取坐位测右上臂血压，测量3 次取平均值。

1.2.2 生化指标检测 受试者空腹抽血，测量空腹血糖（FPG）、血清空腹胰岛素（FINS）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Cr）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）。进食 100 g 馒头餐后，测定餐后2 h 血糖（2hPG）、餐后2 h 胰岛素（2hINS）。血糖、血脂、SUA、血 Cr 采用 Beckman Coulter AU5821⁃ANLI 全自动生化分析仪检测。采用放射免疫法测定血清FINS、2hINS 采用高压液相方法检测HbA1c。

1.2.3 计算公式 以稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA⁃IR）及胰岛素敏感性指数（HOMA⁃ISI）计算公式如下：

HOMA⁃IR＝FPG（mmol／L）×FINS（mU／L）／22.5；

HOMA⁃ISI＝Ln｛22.5／［FPG（mmol／L） ×FINS（mU／L）］｝。

LAP 用于描述受试者体内总脂质的蓄积程度，计算公式［4］为：

LAP（男）＝［WC（cm）-65］×TG（mmol／L）；

LAP（女）＝［WC（cm）-58］×TG（mmol／L）。

VAI 用于反映受试者内脏脂肪功能和胰岛素抵抗，计算公式［5］为：

1.2.4 诊断标准 HUA（hyperuricemia，HUA）的诊断［6］：正常嘌呤饮食状态下，空腹 SUA 水平：男性＞420 mmol／L，女性＞360 mmol／L。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用±s表示，计数资料以例（%）表示。偏态分布数据以中位数（四分位间距）表示，在进行统计分析之前进行对数转换为符合正态分布的资料后再进行分析。多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK⁃q检验；计数资料比较采用趋势χ2检验；各变量之间的关系采用Pearson相关分析；采用多因素Logistic 回归分析方法筛选与HUA 关系密切的变量。以接受者工作特征曲线（ROC）分析评估LAP、VAI 和其他肥胖相关指标对的HUA 风险测量的判断能力，采用MedCalc 15.0软件进行 ROC 曲线下面积（AUC）比较。以双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料和实验室指标比较

本研究最终纳入研究对象868 例，其中男324例，女 544 例，平均年龄（65.31±10.78）岁，检出HUA168 例，HUA 患病率为 19.35%。

根据SUA 水平四分位数分组，由低到高分别为Q1～Q4 组，UA 四分位区间各项指标比较见表1。统计分析结果显示：随着UA 水平升高，男性患者构成比增加（P＜0.001），吸烟及饮酒患者比例增多（P＜0.001）。年龄、BW、BMI、WC、HC、WHR、SBP、DBP、FINS、2hINS、Cr 均随 UA 水平升高而增加（P＜0.001），TG 随 UA 升高有增加趋势（P＜0.01），而 HDL⁃C 随着 UA 的增加而降低（P＜0.001）。同时，随着 UA 水平升高，HOMA⁃IR 增加（P＜0.05），而 HOMA⁃ISI 降低（P＜0.001），说明 SUA 水平升高和胰岛素抵抗加重、胰岛素敏感性下降相关。对LAP 和 VAI 评估发现，随着 SUA 水平升高，LAP 及VAI 逐渐升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。FPG、2hPG、TC、LDL⁃C 变化在四组间差异不显著（P＞0.05）。

2.2 SUA水平与各因素的Pearson相关性分析

将受试对象的 SUA 水平与年龄、BW、BMI、WC、 HC、 WHR、 SBP、 DBP、 FPG、 2hPG、 FINS、2hINS、 TC、 TG、 HDL⁃C、 LDL⁃C、 Cr、 HOMA⁃IR、HOMA⁃ISI、LAP、VAI 进行 Pearson 相关分析，结果显示：SUA 与年龄、血压、多个体质测量指标及多数脂代谢指标均显著相关。SUA 与 BW、BMI、WC、HC、WHR、DBP、SBP、FINS、2hINS、HOMA⁃IR、TG、Cr、LAP、VAI 呈显著正相关（P＜ 0.01），与 TC、HDL⁃C、HOMA⁃ISI 呈显著负相关（P＜0.05），但与FPG、2hPG、LDL⁃C 相关性不显著。

进一步将性别分组后发现，不论男性或女性，SUA 与 BW、BMI、WC、HC、WHR、LAP、VAI 均呈显著正相关（P＜0.01），SUA 与 HOMA⁃IR 的相关性在女性比男性显著，男性组 UA 与 HOMA⁃IR 相关性不显著（P＞0.05）。

表1 UA 四分位组一般资料及临床生化指标分布情况Tab.1 Characteristics of serum uric acid quartile groups

2.3 HUA影响因素多因素Logistic回归分析

为了明确传统肥胖评价指标和新型脂质指数评估HUA 的有效性，以是否合并HUA（否＝0，是＝1）为因变量，按照LAP 及VAI 四分位数各分4 个亚组，由低到高分别为 Q1 ～Q4 组，分别以 BW、BMI、WC、HC、WHR、LAP Q1～Q4 和 VAI Q1 ～Q4 各亚组为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。在校正了性别、年龄、吸烟、饮酒等因素后，BW、WC、HC、WHR、LAP、VAI 均进入回归方程，且以 LAP（Q1）为对照组，随着 LAP 的升高，HUA 患病风险增加，LAP（Q3）、LAP（Q4）组差异具有统计学意义（P＜0.001）。以 VAI（Q1）为对照组，随着 VAI 的升高，HUA 患病风险增加，VAI（Q2）、VAI（Q3）、VAI（Q4）组发生HUA 的 OR 值呈递增趋势，VAI（Q3）、VAI（Q4）组差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2 中模型1。

在校正了性别、年龄、吸烟、饮酒、血压、血糖、胰岛素、血脂、Cr 等因素后，结果显示，BW、LAP、VAI均为影响 HUA 的因素，LAP（Q3）、LAP（Q4）组发生HUA 的风险显著增加，OR 值分别为3.164（95%CI：1.62～6.18）、4.131（95%CI：1.913～8.921），差异具有统计学意义（P均＜0.01）；VAI（Q3）、VAI（Q4）组发生HUA 的风险增加，OR 值分别为2.22（95%CI：1.197～4.115）、3.955（95%CI：2.159 ～7.245），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2中模型2。

2.4 BMI、WC、WHR、LAP、VAI评估HUA的ROC曲线分析

BMI、WC、WHR、LAP、VAI 评估 HUA 的 AUC结果见表3。其中 LAP 评估 HUA 的 AUC 为 0.673（95%CI：0.630～0.716，P＜0.001）；VAI 评估 HUA的 AUC 为 0.645 （ 95% CI：0.599～0.691，P＜0.001）。LAP、VAI 联合 HOMA⁃IR 诊断 HUA 的AUC 为 0.673（95%CI：0.627 ～0.718，P＜0.001）。进一步性别分组后发现，女性人群LAP、VAI 联合HOMA⁃IR 评估 HUA 的 AUC 为 0.703 （95%CI：0.647～0.760），敏感性88.5%，特异性41.3%。

表2 影响UA 水平的多因素非条件Logistic 回归分析Tab.2 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of influencing factors for hyperuricemia

3 讨 论

HUA 与肥胖症紧密相关［7⁃10］，即使 SUA 水平处于正常范围内的高限也显著增加了肥胖及MS 的患病风险［11］。中心性肥胖患者往往因为过多的脂肪在腹内或内脏器官沉积，引起机体慢性炎症，导致一系列肥胖相关的并发症。传统的人体测量指标，如BMI、WC、WHR 等，评估个体肥胖所提供的脂肪分布信息有限。肥胖患者循环中TG 增高常伴随脂肪异位沉积于肝脏及其他腹腔脏器周围［12］，相对于皮下脂肪而言，内脏脂肪的沉积与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、MS［13］及心血管疾病关系更为密切。新型的体脂评估指标LAP、VAI 可较好地反映内脏脂肪的蓄积程度，预测MS、心血管疾病的发生［4⁃5］。高 UA 是腹型肥胖的独立危险因素，且随着UA 水平的升高，发生腹型肥胖的风险也增加［14］。本研究采用横断面研究评估体脂指标LAP、VAI 与HUA 的相关性，探索内脏脂肪聚集与SUA代谢的联系，为临床早期发现脂质蓄积、早期干预HUA 提供临床依据。

表3 AUC 评估HUATab.3 Area under ROC curve of judging hyperuricemia

本研究发现，随着UA 四分位数的增加，BW、BMI、WC 均逐渐增加，LAP、VAI 亦随 UA 水平升高逐渐增高。说明UA 水平与肥胖的程度可能相关，中心性肥胖尤其内脏脂肪的沉积与SUA 水平的升高有关。Pearson 相关性分析及多因素Logistic 回归分析显示了 WC、BMI、HC、WHR、LAP、VAI 等指标与SUA 的相关性，HUA 患病风险随LAP 的升高，或VAI 的增加而明显升高。在校正了性别、年龄、吸烟、饮酒、血压、血糖、胰岛素、血脂、Cr 等影响因素后，LAP 四分位 Q3 组、Q4 组发生 HUA 的风险分别增高 3.164 和 4.131 倍；同时，VAI 四分位 Q3 组、Q4 组发生 HUA 的风险增高 2.22 和 3.955 倍，提示体脂指标LAP、VAI 可作为HUA 的独立预测因子。

WC 是临床上诊断腹型肥胖的常用人体测量指标，其反应了腹部皮下和内脏脂肪的总体储存量，其测量方法简单，临床运用广泛。HC 主要反映臀部周围皮下脂肪的储存量，WHR 是一个简单易获得，较好地反映体脂分布的指标。有意思的是，男女两性脂肪分布本身即存在差异。身体过多的脂肪，在女性常常储存在臀部和大腿，男性则易于向腹腔内聚集，这也是男性易产生腹型肥胖的原因。既往研究发现，脂肪堆积于腰腹部，尤其腹腔内的脂肪往往是心血管疾病、MS 的重要影响因素。男女两性体脂分布的不同，可能是造成两性代谢性疾病，如HUA 和痛风发病率差异，以及心血管疾病不同结局差异的因素之一。

LAP 综合了WC 和 TG，可用于评估个体WC和TG 增加的程度［4］，较好地体现个体内脏脂肪蓄积的情况。本研究中，LAP 第四分位 Q4 组发生HUA 的风险明显增高（OR＝4.131，P＜0.001），提示内脏脂质蓄积与HUA 风险增高密切相关。同时，VAI、LAP 及 HOMA⁃IR 三者联合诊断 HUA 的 AUC在女性中增高，说明在女性人群，内脏脂肪蓄积、胰岛素抵抗与HUA 的联系更紧密。肥胖常伴随血TG 增高，当脂质超出脂肪组织储存及缓冲能力后，过剩脂质异位储存于非脂肪组织，如肝脏、肾脏甚至胰岛β 细胞，造成内脏器官脂肪沉积，产生分泌脂肪细胞因子，诱发机体慢性炎症反应。本研究提示，HUA 与脂肪蓄积可能相关。脂肪的聚集，尤其内脏脂肪增多导致脂肪分解产物游离脂肪酸（free fatty acids FFAs）增多，过量的FFAs 通过门脉系统进入肝脏，导致肝脏 TG 合成增加，引起高 TG 血症［15］。同时，过多的FFAs 通过磷酸戊糖途径，进入嘌呤代谢，加速 UA 的生成，引起 HUA［16］。

VAI 综合了常规的体质测量参数BMI、WC 及血脂指标 TG、HDL⁃C，与传统的 BMI、WC 相比，VAI 更能反映一些非典型的影响因素，如脂肪细胞因子的变化、血FFAs 的增加等，目前认为VAI 可能是一个反映脂肪分布和功能的有价值评估指标［5，17］。本研究显示，VAI 与 SUA 水平呈正相关（P＜0.05），VAI 第四分位 Q4 组发生 HUA 的风险增加（OR＝3.955，P＜0.001）。VAI 联合 LAP 指标，对 HUA 具有一定的预测意义。UA 与 VAI、WC、BMI 的相关性，提示其与中心型肥胖和内脏脂肪聚集密切相关，UA 可能是与中心型肥胖紧密联系的重要代谢性标志物。

代谢组学研究发现，UA 代谢水平和BMI 密切相关，UA 可以解释16%的BMI 差异，提示UA 在肥胖发生中起到重要作用［18］。肥胖个体因过多的体脂堆积导致过量的SUA 产生增多。同时，肥胖所致的胰岛素抵抗和SUA 排泄不良相关［19］，致使UA代谢受损，引起 SUA 水平升高［20］。动物实验研究也提示，核酸代谢在脂肪储存和分布中也起着重要的作用，单磷酸腺苷（adenosine monopho⁃sphate，AMP）脱氨酶的活化可促进脂肪储存，诱发胰岛素抵抗，而AMP 活化蛋白激酶的激活促进脂肪降解、减少糖异生［21］，核酸代谢中 AMP 代谢产物——UA是促进脂肪储存的一个关键因素［22］。UA 是嘌呤代谢的产物，与糖尿病、高血压病、肥胖等代谢性疾病及心血管系统疾病的关系密切。本研究提示，新型体脂指标LAP、VAI 可作为HUA 的独立预测因子。UA 与内脏脂肪的蓄积紧密关系，提示UA 可能是肥胖及代谢性疾病中一类重要的介质。

本研究具有一定局限性，这是一项在人群中小样本的横断面研究。但本研究揭示了人体测量指标BW、BMI、WC、WHR 和体脂指标 LAP、VAI 与 SUA水平的相关性，提示SUA 与肥胖尤其中心性肥胖的程度可能相关，内脏脂肪的聚集与SUA 水平升高紧密联系。UA 可能是联系中心性肥胖和代谢性疾病的一类重要的代谢介质。LAP、VAI 可用于早期筛查HUA，通过对内脏脂肪沉积的干预，改善胰岛素抵抗，改善UA 代谢，早期纠正肥胖合并HUA 患者体内代谢紊乱状态。