临床药师对骨科Ⅰ类切口预防用抗菌药物干预效果分析

宋玫香 刘秀坤 董乃清 尹楠楠 李庆妍 严寓均

徐州医科大学第二附属医院药剂科，江苏省徐州市 221006

在抗菌药物临床应用管理的相关法规中，外科围手术期尤其是Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物一直是抗菌药物临床应用管理的重点。为规范其合理应用，卫生部开展了全国抗菌药物临床应用专项整治活动。我院领导高度重视，积极组织临床药师参与，以骨科Ⅰ类切口手术为切入点，对比分析2017年1季度(干预前)与2019年1季度(干预后)围术期抗菌药物预防性使用情况，为促进抗菌药物临床合理应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 运用美康PASS临床药学管理系统随机筛选出我院骨科Ⅰ类切口手术病例，筛除多器官和严重疾病患者。2017年1季度Ⅰ类切口手术出院患者200例，设为干预前组；2019年1季度Ⅰ类切口手术出院患者200例，设为干预后组。在抗菌药物专项点评登记表中记录患者信息，包括患者年龄、性别、诊断、手术名称、切口愈合情况等。

1.2 方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(简称《指导原则》)、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(“38号文件”)及中华医学会外科学分会制定的《抗菌药物在围术期的预防应用指南》，制定并完善我院骨科在Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物标准。根据相关规定，临床药师参与临床和药学查房、全院会诊、病例讨论，为医护人员提供用药咨询服务，对患者进行用药教育；定期点评门、急诊抗菌药物处方，每月抽取50例Ⅰ类切口手术病例，统计抗菌药物使用率和合理率，及时上报调查结果；利用医院网络平台进行抗菌药物合理使用宣教，从药动学及药效学角度介绍抗菌药物的合理使用等。对两组患者在围术期预防用抗菌药物使用情况进行对比分析，包括抗菌药物用药时机和用药时间、品种选择、抗菌药物使用率、抗菌药物联用、平均品种数、平均使用金额等。

2 结果

2.1 抗菌药物用药时机与用药时间 用药时机的合理率(术前 0.5～1h)从干预前的17%上升至了干预后的 93%，用药时间合理率(<24h，包括未用药物)由干预前15%上升至干预后92%，差异具有统计学意义(P<0.05)，干预后抗菌药物用药时机与用药时间应用更合理，见表1。

表1 抗菌药物给药时机与用药时间统计[n(%)]

注：两个时间段比较，*P<0.05。

2.2 抗菌药物品种选择 干预前选用的抗菌药物主要是一代头孢菌素类以注射用五水头孢唑林钠为主，其次为其他β-内酰胺类、氨基苷类和林可酰胺类；干预后选用的抗菌药物主要为第一代和第二代头孢菌素类，以头孢唑林钠和头孢呋辛为主，其次为氨基糖苷类。干预前、后各抗菌药物使用量(DDDs)差异显著(P<0.05)；干预前后各抗菌药物使用强度存在显著差异(P<0.05)。见表2。

2.3 抗菌药物联合使用 干预前骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性联合应用抗菌药物品种多，二联抗菌药物使用率高达74%，干预后联合用药减少，二联抗菌药物使用率降低到18%，较干预前明显降低(P<0.05)，见表3。

2.4 抗菌药物使用率 干预前骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用率为98%，预防使用率为100%；干预后Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用率降到64%，预防使用率为39%，较干预前明显降低。见表4。

2.5 抗菌药物平均使用品种数和平均使用金额 干预前人均抗菌药物品种数与人均抗菌药物金额均明显高于干预后，见表5。

3 讨论

卫办医政发〔2009〕38 号明确规定：Ⅰ类切口手术，手术部位无污染，通常不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、用药时机与用药时间、品种选择、联合应用等。根据《指导原则》有关规定，应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1h内或麻醉开始时给药，Ⅰ类切口手术总预防用药时间一般不超过24h，心脏手术可视情况延长至 48h。不合理的应用或滥用抗菌药物增加了细菌对抗生素耐药的风险[1]，导致了耐药菌滋生及患者体内的菌群失调，同时过度治疗并不能降低术后感染率反而加重患者的医疗费用负担[2-4]。本文结果显示，通过临床药师积极干预，我院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物用药时机和用药时间已完全符合指导原则相关规定。

表2 干预前、后骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物品种比较

注：两个时间段比较，*P<0.05。

表3 干预前、后骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物联用对比[n(%)]

注：两个时间段比较，*P<0.05。

表4 干预前、后抗菌药物使用率比较

表5 抗菌药物平均使用品种数和平均使用金额

骨科Ⅰ类切口感染的常见病原菌为G+菌，主要为金黄色葡萄球菌，预防性用药应选择第 1、2 代头孢菌素[5]，当患者对头孢菌素类抗菌药物过敏时可选择克林霉素和氨基糖苷类，以减少不良反应的发生[6]。干预前我院骨科预防性抗菌药物品种相对混乱，第 1代头孢菌素、其他β-内酰胺类、林克酰胺类、喹诺酮类、氨基苷类和糖肽类抗菌药物使用强度较高，其中头孢米诺对革兰阳性和阴性菌均有强大抗菌活性，药物选择性低；氟喹诺酮类抗菌药在外科围术期预防性使用中受到严格控制[2]；替考拉宁的使用量高达 113.5，其在我院抗菌药物分级管理目录中为特殊使用级品种，且价格较高。干预后，第 1、2 代头孢菌素的使用量大幅增加，其他β-内酰胺类、林克酰胺类、喹诺酮类和糖肽类抗菌药物使用量降为0，头孢曲松和氨基糖苷抗菌药使用量较干预前明显降低。经过临床药师针对性干预，抗菌药物选择仍存在少数不合理现象，但总体已趋于合理。

本文结果显示，干预前联合用药的比例高达 74%，使用档次过高，且使用频次不正确。有研究表明，联合用药并不能降低术后感染率，联合应用抗菌药物越多，术后感染率会越高；且大量杀灭敏感菌，可能使耐药菌过度繁殖，最终导致抗菌药物滥用及细菌耐药性的产生[7-8]。干预后，抗菌药物联合应用比例降低到18%，较干预前有所改善，但仍存在不合理现象。

干预前我院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率高达100%，人均抗菌药物品种数为(2.08±0.86)种，人均抗菌药物金额为(932.70±937.77)元。临床药师通过加强处方医嘱点评、信息系统设置及宣教科普等方式严格控制抗菌药物的使用，强化了医务人员规范用药意识[9]。干预后骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率低为39%，基本接近“38 号文件”的要求，人均抗菌药物品种数较干预前明显降低，人均抗菌药物金额远低于干预前水平。经过针对性干预，虽仍存在部分不合理现象，但总体已趋于合理。

综上所述，通过临床药师对骨科Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物进行为期2年的干预，各项不合理用药指标较干预前均有不同程度的改善，抗菌药物的使用更为安全、有效、经济，患者受益同时也减少了药品不良反应的发生，一定程度上规避了医务人员医疗风险。但干预后仍存在不同程度的不合理用药情况，需进一步加大临床药师深入临床的力度，以促进抗菌药物临床合理应用水平。