观察鼻饲管联合肠内营养粉在食管癌同步放化疗中的影响

何凤姣 肖雅瑜 戴 勤 简小兰 朱洪兵 蒋文娟

1 湖南省中医药研究院附属医院肿瘤科，湖南省长沙市 410006； 2 湖南省肿瘤医院胃肠内科

食管癌是我国主要的恶性肿瘤之一，据统计2014年我国食管癌发病率为18.85/10万，居全国各类恶性肿瘤第6位[1]。食管癌主要症状为进行性吞咽困难，尤其中晚期患者常合并有食管狭窄、食管气管瘘而导致患者进食困难、反复肺部感染。放化疗是食管癌主要的非手术治疗方案，在放化疗期间，食管溃疡、消化不良、消化液的生成减少等副反应进一步加重进食困难、营养不良。笔者收集了2016年9月—2018年3月的放化疗食管癌患者95例分为两组，于放化疗期间分别给予鼻饲管联合肠内营养粉和经口进食流食，对营养状况分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2016年9月—2018年3月我院肿瘤科收治的符合以下标准的放化疗食管癌患者95例，入选标准：(1)年龄18～75岁，KpS评分≥70分；(2)组织病理学或细胞学确诊围为食管鳞癌的患者；(3)UICC/AJCC 分期(第6版)为T4bN0-1颈段食管癌及颈段或颈胸段食管癌病灶边缘距环状软骨小于5cm的患者，且有手术禁忌证或拒绝手术的患者；(4)无放疗、化疗禁忌证，并接受放化疗；(5)血常规、肝肾功能、心肺功能基本正常；(6)无吞咽困难者。排除标准：(1)不愿意接受放化疗的患者；(2)有消化道和呼吸道出血、肝肾功能衰竭、食管纵隔瘘、食管气管瘘、胃肠功能障碍及严重心脑血管疾病的患者。符合上述条件者随机分为两组，其中观察组50例，男28例，女22例，年龄(60.22±8.79)岁；对照组45例，男25例，女20例，平均年龄(60.51±8.02)岁。两组患者一般资料无统计学意义。

1.2 方法 两组患者的放疗均进行调强适形放射治疗(IMRT)。 GTV、CTV及pTV按照各段食管癌的靶区常规勾画。处方剂量:95%的pGTV60Gy/30f,pTV 46～50 Gy/23～25f。化疗方案:多西他赛 60mg/m2放疗的第1天开始静脉滴注，每次60min以上；顺铂为25mg/m2静脉滴注,第1～3天使用,21～28 d为1个周期，至少2个周期化疗在放疗期间完成。两组均在静脉肠外营养的基础上，观察组50例在放疗定位前行鼻饲管，鼻饲管到达空肠位置，予肠内营养粉：温开水(50°左右)冲泡后鼻饲，30g/次，4～6次/d；对照组45例则给予流食饮食。

1.3 观察指标 测量放疗结束的当天与放疗结束后3个月来院复查时的体重，与放疗前3d测量的体重比较；依据血清白蛋白和淋巴细胞数目计算 pNI值：pNI=白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)；评价吞咽疼痛；统计治疗时间；观察不良反应。

2 结果

2.1 体重变化评估 放疗前两组体重无差异性。观察组的体重在放疗结束时，放疗结束后3个月均有增加，对照组的体重在放疗结束时，放疗结束后3个月均降低，两组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 放疗结束时及放疗结束后3个月体重变化情况

注：与放疗前比较，△P<0.01。

2.2 pNI (营养指数 )评估食管癌患者的营养情况 放疗前两组pNI值差异无统计学意义，放疗结束时观察组pNI值优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 放疗前及放疗结束时pNI情况

注：与放疗前比较，△P<0.01。

2.3 吞咽疼痛的评价 观察组较对照组患者吞咽疼痛程度轻，差异具有统计学意义(P<0.01)。吞咽疼痛中对照组患者有食管穿孔为3例，观察组食管穿孔为0例。见表3。

表3 放疗结束时吞咽疼痛情况(n)

2.4 治疗时间 放疗第1次开始计算至出院当天为止的天数，观察组出院时间为(45.54±1.93)d，明显短于对照组的(51.19±2.42)d,差异有统计学意义(t=12.638，P=0.000<0.01)

2.5 两组患者不良反应对比 患者颈部及胸部异物感：对照组为0，观察组45例，但均在3～5d后适应，且能够耐受。

3 讨论

我国食管癌发病例数和死亡例数均居世界国家首位，其中食管癌发病例数的世界比重达62.90%，死亡例数的世界比重达52.70%[2]。多数患者临床确诊时已属中晚期，根治手术难以实行，在我国其病理>90%为鳞状细胞癌，其对放射线较敏感，故放射治疗是不可手术的中晚期食管癌患者首选治疗手段之一[3]。但其在取得临床疗效的同时，影响肿瘤患者食欲或进食过程，在肿瘤引起的代谢异常的基础上进一步加重机体营养不足[4]。有数据表明，食管癌患者放疗后，体质量丢失≥5%的占70.0%，体质量减轻的范围为0.8～8.7 kg，平均值为5.45kg[5]。食管癌患者往往伴随着不同程度的营养不良，这营养不良反过来又影响着患者免疫功能调节等诸多方面，成为影响患者预后的重要因素[6]。营养不良会导致抗肿瘤治疗耐受性下降，免疫功能下降，感染发生率增加。营养不良的肿瘤患者在各种治疗中，并发症及病死率均有显著升高，所以积极的营养支持，特别是肠内营养支持对食管癌患者在同步放化疗期间尤为重要。

肠内营养支持途径可选择空肠造瘘管及食管支架置入，但均因其有创性、费用较高、并发症，临床上难以推广。而鼻饲管联合肠内营养粉相对无创、经济方便。虽有一定程度的胸部异物感，但患者能耐受。鼻饲管质地柔软，局部刺激小，拔除鼻饲管后不留下任何后遗症等。

本文拟行鼻饲管联合肠内营养粉来改善食管癌在同步放化疗期间的营养状态，从体重情况和营养指数 (pNI)来评估。结果表明，观察组体重在放疗结束时、放疗结束后3个月分别增加，而对照组降低；在食管癌患者放化疗前，应用鼻饲管联合肠内营养粉能增加患者体重,放疗结束时观察组较对照组营养状况更好。因此，在食管癌放化疗过程中，常规应用鼻饲管联合肠内营养粉能改善食管癌患者营养状态。

吞咽困难是影响食管癌患者在同步放化疗期间营养状态的另一因素。在同步放化疗期间，急性放射性食管黏膜损伤及食管溃疡等症状可能加重食管癌患者吞咽困难，经口进食会进一步刺激食管黏膜，使黏膜受损，严重时可导致食管穿孔，患者往往因进食疼痛而不愿进食，甚至拒绝进食，导致营养摄入不足、机体抵抗力下降，严重影响了患者的生活质量；部分患者因进食疼痛症状的加重放弃继续治疗。本文观察组行鼻饲管，并予肠内营养粉加强营养，直接进入空肠，有利于营养物质的吸收，并且避免了食物直接刺激黏膜，从而缓解疼痛。本文在吞咽疼痛的评价上，观察组较对照组能减轻吞咽疼痛，降低食管穿孔的风险。由于吞咽疼痛或食管穿孔等诸多因素，可能导致放疗短暂中断，另外营养缺乏亦影响同步化放疗的连续进行及后期营养的支持治疗，均可导致平均住院日的延长。本文观察组较对照组住院时间短，缩短了平均住院日，亦可减轻患者经济负担。

综上所述，在食管癌放化疗过程中，常规应用鼻饲管联合肠内营养粉有助于改善患者的营养状态，减轻吞咽疼痛，有较好的医疗费用性价比，相对无创，且经济方便。本文样本量相对较少且观察时间短，没有进行系统的随访，今后将加大样本量及长期随访，进一步总结其临床疗效及预后。