不同时机康复干预对脑瘫患儿足外翻步态矫正及预后的影响

王玉娟 刘青 周春明

【摘要】 目的 探討不同时机康复干预对脑性瘫痪（脑瘫， CP）患儿足外翻步态矫正及预后的影响。方法 60例脑瘫患儿， 采用随机数字表法分为A组和B组， 每组30例。A组患儿在出生后12个月内（0～12个月）开始接受正规康复干预， B组患儿则在出生后12个月后（13～24个月）开始接受正规康复干预。比较两组患儿治疗后各足底区域占全掌压力百分比、各足底区域占支撑期百分比及粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级。结果 治疗后， A组患儿足前掌内侧缘、足弓内侧缘占全掌压力百分比（36.5±5.3）%、（6.1±2.0）%均低于B组患儿的（45.2±7.6）%、（12.8±5.2）%， 足前掌外侧缘、足弓外侧缘和足跟占全掌压力百分比（19.5±4.8）%、（8.9±3.0）%、（28.9±5.2）%均高于B组患儿的（16.0±3.8）%、（7.1±2.4）%、（18.8±4.8）%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组患儿着地实相、前掌接触实相占支撑期百分比比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;A组患儿整足接触实相占支撑期百分比（41.7±1.3）%低于B组的（49.7±1.8）%， 离地实相占支撑期百分比（45.2±2.0）%高于B组的（37.1±3.4）%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组患儿GMFCS分级比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 早期（出生后12个月内）进行康复干预能显著改善脑瘫患儿足外翻畸形， 为脑瘫康复治疗提供新的方法。

【关键词】 康复;脑性瘫痪;足外翻;步态;时机

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.008

【Abstract】 Objective   To discuss the effect of rehabilitation intervention at different timings on the gait correction and prognosis of talipes valgus in children with cerebral palsy （CP）. Methods   A total of 60 children with cerebral palsy were divided into group A and group B by random number table method， with 30 cases in each group. Group A received regular rehabilitation intervention within 12 months after birth （0-12 months）， while group B received regular rehabilitation intervention 12 months after birth （13-24 months）. The percentage of plantar area in total pressure， percentage of plantar area in supporting period， and gross motor function classification system （GMFCS） classification after treatment were compared between the two groups. Results   After treatment， the percentage of pressure of the medial margin of forefoot and arch in the whole palm of group A （36.5±5.3）% and （6.1±2.0）% were lower than （45.2±7.6）% and （12.8±5.2）% of group B， and the percentage of pressure of the lateral margin of forefoot， arch and heel in the whole palm were （19.5±4.8）%， （8.9±3.0）% and （28.9±5.2）%， which were higher than those of group B （16.0±3.8）%， （7.1±2.4）% and （18.8±4.8）%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， there was no statistically significant difference in percentage of landing phase and forehand contact phase in supporting period between the two groups （P>0.05）. After treatment， the whole foot contact phase in supporting period of group A （41.7±1.3）% was lower than that of group B （49.7±1.8）%， off-ground contact phase in supporting period （45.2±2.0）% was higher than that of group B （37.1±3.4）%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， there was statistically significance in GMFCS classification between the two groups （P<0.05）. Conclusion   Early rehabilitation intervention （within 12 months after birth） can significantly improve the talipes valgus of children with cerebral palsy， and provide a new method for the rehabilitation of cerebral palsy.

【Key words】 Rehabilitation; Cerebral palsy; Talipes valgus; Gait; Timing

足外翻是小儿脑瘫（cerebral palsy， CP）患儿常见的畸形表现， 是指足部呈足外侧缘提高， 内侧缘降低， 足底朝外的状态[1]。临床多呈马蹄、平足、前足外展与后足外翻的组合表现[2]。早期足外翻由于下肢屈伸肌力、肌张力的不平衡或下肢肌张力低下导致跨越距下关节的力量失衡， 形成了被动牵拉能够矫正的动力性外翻畸形。随着病情进展， 足外翻得不到及时矫正， 肌肉与韧带等软组织发生挛缩， 出现恶性跟外翻及跟骨外侧移位， 距骨渐趋垂直位而引发平足畸形， 若无法给予正确的干预会进一步加重， 同时会加重下肢各关节的畸形， 导致关节的疼痛， 甚至不能行走[3]。故本研究探讨不同时机康复干预对脑瘫患儿足外翻步态矫正及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年12月～2018年12月本院收治的60例脑瘫患儿作为研究对象， 其中男40例， 女20例;年龄1～8岁， 平均年龄（3.2±1.6）岁;根据功能障碍分型：痉挛型33例， 肌张力低下型11例， 共济失调型8例， 不随意运动型8例。入选标准：①年龄>1岁且<10 岁， 并且生命体征稳定， 可独立行走>2 m;②符合2006年我国第二届全国儿童康复、第九届中国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的脑瘫的诊断条件[4];③伴发单足或双足外翻畸形;④生命体征平稳;⑤患儿家长愿意签署知情同意书。排除标准：①非脑瘫疾病引起的足外翻以及可能会影响足部康复治疗的疾病;②重症营养不良;③严重精神障碍;④严重心肺疾患;⑤因过敏等个人原因不能完成贴扎或全程观察的患儿。经医院伦理委员会审批。将患儿采用随机数字表法分为A组和B组， 各30例。

1. 2 方法 A組患儿在出生后12个月内（0～12个月）开始接受正规康复干预， B组患儿则在出生后12个月后（13～24个月）开始接受正规康复干预。正规康复干预根据住院康复2周、家庭康复2周、住院康复2周的流程进行， 共计6周， 具体内容如下。①住院康复：根据患儿查体结果进行针对性的应用神经营养药物、手法治疗、物理因子治疗、运动治疗等， 同时给予引导式教育和认知训练， 必要时给予支具或矫形器佩戴。②家庭康复：由专门的康复医生根据患儿病情针对性制定个性化运动方案， 并指导监护人进行简单的手法治疗;患儿回家后， 嘱患儿根据运动方案进行运动治疗， 2次/d， 40 min/次， 后进行20 min手法治疗。同时由医务人员建立专门微信群， 方便为患儿监护人答疑解惑。2周家庭康复结束后， 应及时带患儿进行复诊， 由医生对其发育情况进行检查和评估， 并进行下一阶段的住院康复。

1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组患儿治疗后各足底区域（足前掌内侧缘、足前掌外侧缘、足弓内侧缘、足弓外侧缘和足跟）占全掌压力百分比、各足底区域（着地实相、前掌接触实相、整足接触实相、离地实相）占支撑期百分比及GMFCS分级。足底压力分布测试系统[5]：采用中国科学院合肥智能机械研究所自行研发的JPD1600 型足底压力测试仪。患儿足底压力测量的场地选在较宽敞的平地， 测量前和家属仔细沟通注意事项， 指导受试者正确步行方法并做练习， 消除患儿紧张的心理情绪。测量时患儿裸足从平板儿裸足从平板前方2 m处走向平板， 先左脚踏在有效区域， 后从对侧返回， 右脚踏板。以行走时一侧足跟着地至该足跟再次着地为1个步态周期， 每个步态周期分为2个时相， 即站立相和摆动相， 测量足底各区域压力占全足的百分比和着地时相。GMFCS分级[6]：该系统根据脑瘫患儿运动功能的表现分为5个级别， 其中Ⅰ级为最高， V级为最低。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗后各足底区域占全掌压力百分比 治疗后， A组患儿足前掌内侧缘、足弓内侧缘占全掌压力百分比均低于B组患儿， 足前掌外侧缘、足弓外侧缘和足跟占全掌压力百分比均高于B组患儿， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 治疗后各足底区域占支撑期百分比 治疗后， 两组患儿着地实相、前掌接触实相占支撑期百分比比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;A组患儿整足接触实相占支撑期百分比低于B组， 离地实相占支撑期百分比高于B组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 治疗后GMFCS分级 治疗后， 两组患儿GMFCS分级比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑瘫是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤或发育缺陷所导致的运动障碍及姿势异常为主要表现的临床综合征[7]。脑瘫是继脊髓灰质炎控制之后儿童面临的又一严重残疾， 导致大量儿童终生残疾， 成为新的公共卫生和社会问题。脑瘫的发病率呈逐年上升趋势。目前我国脑瘫患儿的数量500万以上， 脑瘫的发病率1.8‰～4‰[8]。根据深圳市残联2011年调查0～6岁脑瘫儿童2873例， 根据深圳市卫计委（现卫健委）统计的数据， 深圳2012年的出生的新生儿214876例， 其中高危儿占37.4%， 足月儿脑瘫的发病率为3‰～6‰， 而高危儿脑瘫的发病率为15.0‰～28.4‰[9]。虽然脑瘫被定义为一种非进行性的疾病， 但是由此带来的肌肉骨骼系统的损害却是进行性的。而肌肉骨骼系统损害将在一定程度上导致患儿的异常步态[10]。

足外翻是小儿脑瘫患儿常见的畸形表现， 多因足外翻肌（腓骨长短肌、第三腓骨肌）肌力过高， 而足内翻肌（趾长屈肌、胫骨前后肌）肌力过弱所致[11]。当患儿开始站立、行走时， 其重心落在内侧纵弓， 逐渐导致内侧纵弓的塌陷、舟骨的突出;引起足形态结构的变化及功能的受限。早期足外翻由于下肢屈伸肌力、肌张力的不平衡或下肢肌张力低下， 导致跨越距下关节的力量失衡， 形成了被动牵拉能够矫正的动力性外翻畸形[12]。随着病情进展， 足外翻得不到及时矫正， 肌肉与韧带等软组织发生挛缩， 出现恶性跟外翻及跟骨外侧移位， 距骨渐趋垂直位而引发平足畸形。可继发骨骼发育畸形并发距跟、距舟和趾关节骨性关节炎， 出现距跟关节和距跟舟关节的骨性畸形， 不能够被动牵拉矫正， 也称其为固定性畸形[13]。

對于小儿脑瘫的治疗时机， 目前学界尚无定论。有学者研究认为， 早期进行康复干预会通过引起谷氨酸释放增多缺血灶周围组织过度兴奋二产生不利影响[14]。但也有学者提出， 神经元之间能通过轴突和树突建立新联络， 发挥代偿作用以传递兴奋， 年龄越小， 这种代偿能力越强， 因此早期进行康复干预可增强神经所受刺激， 加强神经纤维的髓鞘化作用[15]。而在本研究中， 治疗后A组患儿足前掌内侧缘、足弓内侧缘足弓内侧缘占全掌压力百分比例低于B组患者（P<0.05）， 足前掌外侧缘、足弓外侧缘和足跟占全掌压力百分比例高于B组患者（P<0.05）， 且A组患者整足接触实相低于B组患者（P<0.05）， 离地实相高于B组患者（P<0.05）， 提示进行康复干预的时机早于出生后12个月内效果更好。

综上所述， 早期（出生后12个月内）进行康复干预能显著改善脑瘫患儿足外翻畸形， 为脑瘫康复治疗提供新的方法。

参考文献

[1] Koy A， Timmermann L. Deep brain stimulation in cerebral palsy： Challenges and opportunities. European Journal of Paediatric Neurology， 2017， 21（1）：118-121.

[2] Ryan JM， Cassidy EE， Noorduyn SG. Exercise interventions for cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev， 2017， 6（6）：CD011660.

[3] Vasiliki K， Charitaki G， Spyridon-Georgios S. Sense of Coherence in People with Cerebral Palsy in Greece. Psychology， 2018， 9（4）：608-622.

[4] 中华医学会儿科学分会神经学组. 小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型. 中华儿科杂志， 2005（4）：262.

[5] 袁刚， 张木勋， 张建华， 等. 足底压力分布测量系统及其临床应用. 中国组织工程研究， 2004， 21（29）：54-58.

[6] 史惟， 王素娟， 杨红， 等. 中文版脑瘫患儿粗大运动功能分级系统的信度和效度研究. 中国循证儿科杂志， 2006， 1（2）：122-129.

[7] Aaron H， Michelle M， Pooya H. Hip Surveillance in Children with Cerebral Palsy. Orthop Clin North Am， 2018， 49（2）：181-190.

[8] Stadskleiv K， Jahnsen R， Andersen GL， et al. Executive Functioning in Children Aged 6-18 Years with Cerebral Palsy. Journal of Developmental & Physical Disabilities， 2017（1）：1-19.

[9] Kim HJ， Kang TU， Park KY， et al. Which growth parameters can affect mortality in cerebral palsy. PloS one， 2019， 14（6）：e0218320.

[10] van Eyk CL， Corbett MA， Maclennan AH. The emerging genetic landscape of cerebral palsy. Handb Clin Neurol.2018（147）：331-342.

[11] Rachel T， Adrienne RH， Jennifer LM， et al. Bike skills training for children with cerebral palsy： protocol for a randomised controlled trial. Bmj Open， 2018， 8（2）：e019898.

[12] Deepa J， Doreen B. Subgrouping children with cerebral palsy from a broader perspective using two methods. Physiother Theory Pract， 2018， 34（109）：1-11.

[13] Andrea F. A Novel Mobility Device to Improve Walking for a Child With Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy， 2017， 29（4）：E1-E7.

[14] Yoshiaki O， Tomoyuki T， Yoshihisa S， et al. Scoliosis in Patients with Severe Cerebral Palsy： Three Different Courses in Adolescents. Acta Medica Okayama， 2017， 71（2）：119-126.

[15] Júlia BP， Olga LH， Alfons M，et al. Cognitive functioning in dyskinetic cerebral palsy： Its relation to motor function， communication and epilepsy. European Journal of Paediatric Neurology， 2018， 22（1）：102-112.

[收稿日期：2019-12-30]