2003—2018年某三级甲等医院6 833例死亡病例分析

陈淡芬 文建珍 徐素梅

中山大学附属第五医院病案管理科, 519000 广东 珠海

死亡病案是住院病案重要的组成部分，记录了死亡患者住院期间的诊治经过。病死率是评价医院医疗技术水平和管理能力的重要指标，研究住院死亡患者的疾病构成特点，对于提高医院医疗质量及管理水平至关重要。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某医院病案信息系统中2003—2018年死亡患者的病案首页信息，参照国际疾病分类ICD-10,以患者末次住院的住院主要诊断作为死亡原因的分类统计标准。

1.2 统计方法

运用Excel 2007和SPSS19.0对数据进行整理和分析，分析其各年度病死率情况、年龄和性别构成、主要死亡分布及其顺位情况。定性资料以例数(n)和相对数(%)表示。

2 结果

2.1 不同年度住院患者病死率及性别分布

2003—2018年该院住院患者总人数为404 076人次，死亡患者共6 833例，病死率为1.69%。16年期间，病死率最高为2003年2.23%；最低为2018年1.26%。从16年病死率情况来看，不同性别和总病死率均呈现逐年下降的趋势，差异有统计学意义(χ2=216.25，P<0.01)。男性住院病例共203 048人次，女性为201 028人次，男女比例为1.01 ∶1。其中男性死亡患者为4 386例，病死率为2.16%，女性死亡患者为2 447例，病死率为1.22%，男性病死率明显高于女性。不同性别病死率差异有统计学意义(χ2=540.16，P<0.01)。见表1。

表1 2003—2018年某院住院患者病死率及性别分布

2.2 住院死亡患者的年龄分布

住院死亡病例中，年龄最大为101岁，最小为1天。病死率最高的是81岁及以上人群组为6.18%，其次为71～80岁为4.06%。 死亡人数构成比最高的是61～70岁(21.04%)，其次是71～80岁(21.03%)。不同年龄段患者病死率差异有统计学意义(χ2=4 071.81，P<0.01)。见表2 。

2.3 住院死亡患者的主要死因疾病分类构成及顺位

死亡人数构成比排名5的疾病分类分别是肿瘤(56.68%)、循环系统疾病(14.91%)、呼吸系统疾病(7.86%)、消化系统疾病(5.27%)和损伤、中毒和外因的某些其他后果(4.87%)。疾病分类顺位表中，前5位占所有死亡患者的89.59%。见表3。

表2 住院死亡患者的年龄分布

表3 住院死亡患者的主要死因疾病分类构成及顺位

2.4 住院死亡患者的主要死因病种构成及顺位

死亡患者死因病种前10位分别是肺癌、肝癌、胃癌、脑出血、乳腺癌、结肠癌、颅脑损伤、肺炎、脑梗死和鼻咽癌。前10位死因病种中有6种为恶性肿瘤，2种为脑血管疾病。见表4。

表4 住院死亡患者的主要死因病种构成及顺位

2.5 住院费用影响因素分析

以住院费用为因变量，住院年份、年龄、性别、住院天数和抢救次数为自变量，采用多重线性回归分析方法，最终住院年份、住院天数和抢救次数纳入方程中，回归方程为Y=-3 388 457.536+1 686.552×年份+794.411×住院天数+16 075.216×抢救次数。经过系数检验，性别和年龄对住院费用的影响无统计学意义，住院年份、住院天数和抢救次数均会影响住院费用(P<0.001)。住院费用每年有所增加，住院天数越长、抢救次数越多，费用越高。住院费用最高为1 694 898.4元，最低为126.74元，中位数为15 644.16元，2003年至2018年平均住院费用增值高达31.46%。药物费用波动不大，药占比从2011年开始呈逐年下降的趋势。见表5。

3 讨论

3.1 住院患者病死率情况分析

本文通过对某院2003—2018年住院病案中的死亡病例资料进行回顾性分析后发现，16年期间，住院总人数为404 076例，死亡患者为6 833例，总体病死率为1.69%。住院总人数逐年增加，病死率却呈现逐年下降的趋势。一方面，说明医院服务能力逐年提升，医疗技术水平不断进步。另外病死率的下降，也说明该地区人群保健意识增强及当地的社保服务体系越来越完善。总体病死率高于我国对2013年三级医院住院患者死亡情况调查中病死率的中位数。这可能有以下两方面原因 ，首先该院为当地排名较前的医院，疑难危重患者比例较高，有些患者转入时，病情已无法转归，或是末期的肿瘤患者，死亡在所难免；其次该院院史较短，虽然发展较快，近几年已被评审为三甲医院，但医疗质量水平还仍需继续努力提高，提升在同等水平医院中的排名[1]。

表5 2003—2018年住院费用及药占比

3.2 死亡患者的年龄段和性别构成分析

本文发现不同年龄段患者病死率差异有统计学意义，病死率最高的为81岁及以上老年组，病死率最低的为0～10岁。61～70岁年龄组构成比最高，其次为71～80岁，死亡年龄主要集中在41～80岁年龄段，占全部死亡患者的3/4，中老年患者构成比较高，与其他学者的研究相比，死亡年龄趋向年轻化[2]。61岁以上老年患者病死率较高，81岁以上人群病死率高达6.18%，与国内其他研究一致[3-4]。41～60岁这两个年龄段患者占死亡患者的32.97%，这是一个需要得到重视的问题。这个年龄段的人群是社会的重要劳动力，也是一个家庭的顶梁柱，又还没有到退休年龄，一旦患者患上重病或遭遇意外，面临死亡，对家庭和社会都是一种沉重的精神打击和重大的经济损失。41～60岁死亡患者有一部分死于肿瘤、心脑血管疾病，说明慢性病的发生有年轻化的趋势。损伤、中毒和外因的某些其他后果也是这个人群重要的死因，特别是中青年男性，由于该群体暴露于交通事故和从事高危行业的危险系数比较高。随着我国进入老年化社会，老年人随着年龄增长身体各器官功能逐年衰退，患高血压、冠心病、肺部感染、肿瘤等慢性疾病的人数增多、机体抵抗疾病侵害能力降低，病死率增高。且随着疾病发生的年轻化趋势，有关部门应高度重视中老年人群的身体健康情况，加强对中老年人的健康保健，加大力度做好卫生宣传，健全医疗保障制度，发挥社区医疗服务的作用，做到没病早预防，有病早诊治，减低病死率。另外也提醒医疗机构重视对中老年病的研究，同时合理调配医疗资源。从性别来看，男性病死率为2.16%，女性病死率为1.22%，男性病死率高于女性，有统计学意义，这与权少敏、朱双红等的研究一致[2,4-5]。可能有以下两方面的原因，1)男性从事高危行业与重体力劳动比女性多，身心压力较大，突发疾病及意外发生概率比女性高；2)吸烟饮酒熬夜等不良习惯比女性多，容易患各种慢性疾病和癌症。因此社会和家庭应高度重视男性的身心健康。

3.3 死亡患者病例疾病分类分析

中国过去20年疾病谱已发生较大转变，传染病发生明显减少，目前疾病更多的为心脑血管疾病、恶性肿瘤和意外损伤等非传染性疾病。该院2003—2018年住院死亡患者死因研究中发现，肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和损伤、中毒和外因的某些其他后果是影响居民健康的主要疾病，肿瘤、循环系统疾病和呼吸系统疾病占全部死亡病例的4/5。这与珠海市的前5位疾病顺位一致，也与国内有关研究大致相同，总体符合国内的发展趋势[2，6-9]。肿瘤疾病构成比位居第1，与权少敏、李远艺等的研究一致[4,8,10]，但胡水芳等的研究中死因第1位为循环系统疾病[5,11]。这与疾病的地区性和医院的专科发展情况有关。由于该院肿瘤专科在当地发展较好，也是该市唯一一家具有放射治疗技术的大型综合医院，因此肿瘤患者较多，疑难危重患者占比高。另外，心脑血管专科也是该院的一个特色，病人来源覆盖珠三角及港澳地区，同时还开展了危重患者绿色通道，与其他医疗机构建立较为完善的转诊体系，因此急危重症患者来院后，在最佳的手术时间内进行了介入或是传统手术，也使近几年循环系统疾病患者的病死率有所下降。恶性肿瘤是侵害人类健康的主要杀手[12]，主要死因病种中，前10位中就有6种是恶性肿瘤，其中肺癌位居第1[13]，因此肺癌是全国开展恶性肿瘤防治的重点疾病[8,14]。肝癌位居第2，胃癌位居第3。胃癌和肝癌的发生与幽门螺旋杆菌感染和慢性肝炎关系密切[15]。虽然肿瘤的治疗近些年已取得一些成效，但是肿瘤的致病原因及治疗方案仍然未取得突破性的进展，应重视对高危人群的筛查。研究显示心脑血管疾病已成为中国人的主要死亡原因，循环系统疾病构成比位居第2，脑出血和脑梗死位于主要死因分布的第4和第9位。提倡规律健康的生活方式，科学的膳食结构，合适的减压方法，降低肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病的病死率，同时加强对这3类疾病的知识宣传，做到早预防，早治疗[16]。

3.4 费用影响因素分析

死亡患者住院费用与住院年份、住院天数和抢救次数关系密切。总费用每年有所增长，同时随着住院天数越长和抢救次数越多，总费用越高。6 833例患者中总费用最高为1 694 898.40元，最低为126.74元，中位数为15 644.16元。由于死亡患者情况千差万别，有些患者入院已是临终状态，所以费用比较少；有些患者入院后甚至进行了大手术，后期反复抢救加上住院时间较长，所以费用也较高。总费用的控制，需要缩短住院天数及科学地减少抢救次数。对于已失去抢救意义的患者，通过对家属如实地告知病情，获得理解并合理地放弃抢救。死亡患者费用主要包括药费、检查化验费和诊疗费用。16年来，平均总费用增长了31.46%，而平均药物费用波动并不大，但是从2011年以后，药占比呈现逐年下降趋势。药占比近几年的下降，一方面与检查化验费增加有关，随着医学的发展，检查的项目越来越精细，费用也越来越多，同时也提醒医院相关管理部门需要重视是否存在过度检查的情况；另一方面，珠海从2015年后取消了药品加成，并提高了诊疗服务费用，所以，药占比也随着相应降低。

综上所述，通过回顾分析住院患者的死亡情况，了解医院死亡患者的死因分布和年龄、性别、住院费用的影响因素构成特点，提示医院未来的资源配置应重点考虑肿瘤科、循环系统相关专科和呼吸科，提高医护人员的业务水平，同时控制住院天数及合理地减少抢救次数，不断提高疑难危重疾病的诊治能力，降低总费用和病死率。