肱骨大结节足印区骨床新鲜化对肩袖撕裂早期疗效的影响

陈 光，陶训勋，殷 浩，郑翰林，陈宇辰，宁仁德

随着肩关节镜技术的发展，肩袖撕裂的各种缝合技术广泛应用并趋向成熟化，在关节镜下肩袖缝合术中，对于肱骨大结节的足印区骨床新鲜化处理有利于腱-骨愈合已达成共识[1]，但新鲜化程度未形成统一看法。2018年1月～2019年1月,我们对34例肩袖撕裂行关节镜下肩袖缝合术的患者采用两种不同的足印区骨床新鲜化处理，评估不同程度新鲜化处理对促进肩袖愈合及早期临床疗效的影响,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄 45～70岁；② 以退变为基础，无明确外伤史；③ 术前影像学检查及术中探查证实为肩袖全层撕裂；④ 术后能配合康复训练及功能锻炼；⑤ 均为患侧利手(如右侧肩袖撕裂的患者为右利手)。排除标准：① 先天性或继发性肩关节畸形,臂丛神经损伤或局部肌肉萎缩；② 运动员或术后运动需求较高；③ 术前影像学检查及术中探查证实肩袖组织脂肪浸润达到Ⅲ级、肌肉萎缩Ⅱ度以上、巨大肩袖撕裂或缝合后张力过高；④ 抽烟、酗酒、糖尿病、癫痫及明显骨质疏松。

1.2 病例资料本组34例，男19例，女15例，年龄45～70(60.12±7.43)岁。依据术中肱骨大结节足印区新鲜化情况不同分为两组。① 对照组：17例，男9例，女8例，年龄45～70(59.24±8.39)岁。Patte分型：Ⅰ级8例，Ⅱ级9例。② 观察组：17例，男10例，女7例，年龄46～70(60.71±6.90)岁。Patte分型：Ⅰ级9例，Ⅱ级8例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法全身麻醉，术前插导尿管。患者侧卧位，患肢外展60°、前屈15°，牵引重量为3 kg，灌洗液使用加入1 mg肾上腺素的3 000 ml生理盐水的混合液。术前体表标记后，常规消毒铺单，连接关节镜器械。取肩关节后方经典入路(肩峰后外侧角下方2.0 cm，内侧1.5 cm)及前方入路(喙突外上缘),首先探查盂肱关节，评估二头肌长头腱、肩袖间隙、喙肩韧带喙突止点、肱骨头软骨及盂唇、关节层肩袖损伤情况，常规松解肩袖间隙；做肩外侧入路，转入肩峰下间隙，清理滑膜组织至足够的视野及操作空间，探查肩袖撕裂情况，抓钳试行复位撕裂的肩袖组织，评估缝合后肩袖张力，对肩袖撕裂端及肱骨大结节足印区骨床新鲜化处理。骨床新鲜化处理中，对照组采用磨钻磨除足印区骨皮质至骨松质外露及脂肪外渗；观察组采用刨刀清理足印区瘢痕组织至极少软组织存留，但不处理骨质。根据撕裂口大小，置入1～2枚5.0 mm内排铆钉，过双线，褥式缝合肩袖并打结，在肱骨大结节外侧距内排铆钉约1.2 mm处使用骨锥开口，内排铆钉尾线穿过4.5 mm外排铆钉，维持尾线张力，在上述开口处置入外排铆钉，挤压固定。大量冲洗液冲洗后，置入负压引流管，缝合各切口。

1.4 术后处理两组患者均于术后第1天拔除引流管及导尿管，使用肩外展枕固定，行肘、腕及手部功能康复训练。6周后去除固定，行肩关节主动活动，逐渐增加肩关节活动度。

1.5 观察指标与疗效评价① 术后并发症；② 术前及术后3个月疼痛VAS评分、Constant-Murley肩关节评分、ASES肩关节评分及关节活动度；③ 术后3个月MRI的Sugaya标准分级。

2 结果

患者均获得3个月随访。

2.1 两组VAS评分比较对照组：术前4～7(5.76±0.90)分，术后3个月2～4(2.71±0.77)分；观察组：术前5～7(6.06±0.83)分，术后3个月1～3(1.35±0.61)分。两组术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月观察组优于对照组(P<0.05)。

2.2 两组MRI的Sugaya标准分级比较术后3个月MRI的Sugaya标准分级中,对照组：Ⅰ型愈合2例(2/17),Ⅱ型愈合3例(3/17),Ⅲ型愈合10例(10/17),Ⅳ型愈合2例(2/17); 观察组：Ⅰ型愈合5例(5/17),Ⅱ型愈合10例(10/17),Ⅲ型愈合1例(1/17),Ⅳ型愈合1例(1/17)。Ⅰ型及Ⅱ型愈合例数观察组(15/17)明显多于对照组(5/17)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组Constant-Murley肩关节评分及ASES肩关节评分比较术前、术后3个月两项评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组两项评分均优于术前(P<0.001)。见表1。

2.4 两组关节活动度比较术前、术后3个月两组关节活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组关节活动度均优于术前(P<0.001)。见表2。

2.5 两组术后并发症比较两组术后均未出现臂丛神经牵拉症状及切口感染情况。术后3个月两组各有1例出现肩袖再撕裂，对照组出现1例术后铆钉脱出骨质。两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～4。

表1 两组手术前后Constant-Murley肩关节评分及ASES肩关节评分比较[n=17，分，

表2 两组手术前后关节活动度比较

图1 患者，女，70岁，行关节镜下肩袖修补术，术中使用磨钻打磨大结节足印区至松质骨 A.术前MRI，显示右冈上肌撕裂;B.术后3 d MRI,显示冈上肌已修复至足印区;C.术后6周MRI,显示冈上肌连续性完整，内固定在位;D.术后3个月MRI,显示冈上肌 Sugaya标准分级Ⅲ型愈合 图2 患者，男，54岁,行关节镜下肩袖修补术，术中使用磨钻打磨大结节足印区至松质骨 A.术前MRI,显示右冈上肌撕裂，轻度回缩;B.术后3 d MRI,显示冈上肌已修复至足印区;C.术后6周MRI,显示冈上肌内高信号影;D.术后3个月MRI,显示冈上肌 Sugaya标准分级Ⅱ型愈合 图3 患者，男，62岁,行关节镜下肩袖修补术，术中使用刨刀打磨大结节足印区至皮质骨，保留极少组织 A.术前MRI,显示右冈上肌撕裂，轻度回缩;B.术后3 d MRI,显示冈上肌已修复至足印区;C.术后6周MRI,显示冈上肌连续性良好;D.术后3个月MRI,显示冈上肌 Sugaya标准分级Ⅰ型愈合

图4 患者，女，57岁, 行关节镜下肩袖修补术，术中使用使用刨刀打磨大结节足印区至皮质骨，保留极少软组织 A.术前MRI,显示右冈上肌撕裂，轻度回缩;B.术后3 d MRI,显示冈上肌已覆盖足印区;C.术后6周MRI,显示冈上肌连续性良好;D.术后3个月MRI,显示冈上肌 Sugaya标准分级Ⅱ型愈合

3 讨论

3.1 结果分析与治疗要点肩袖撕裂是肩关节疼痛及功能受限比较常见的原因,其发病率占肩关节疾病的50%[2]。目前全关节镜下修复已成为肩袖撕裂的主要治疗方式[3]，其肩袖缝合技术经历了从单排固定到双排固定，再到缝合桥技术固定的过程。影响肩袖缝合术后临床疗效的主要因素考虑为术后肩袖愈合,而肩袖愈合受力学因素及生物学因素共同作用[4]，因此，各种固定技术致力于增强腱-骨界面的力学强度的同时，加速肩袖的生物学愈合也显得非常重要[5]。关节镜下肩袖撕裂的缝合术中，对于肱骨大结节足印区的新鲜化步骤必不可少，但过度的新鲜化处理反而不利于肩袖愈合及其早期临床疗效。本研究对于肱骨大结节足印区新鲜化到何种程度更符合术后肩袖愈合的生物学需求及术后早期临床疗效进行观察。术后3个月MRI检查可直观地显示肌腱的连续性、腱-骨结合部的完整性、内固定及足印区骨质改变，并可发现术后脂肪浸润程度，有利于早期进行治疗及肩关节功能恢复[6-7]。本研究结果显示，术后3个月VAS评分观察组优于对照组，原因可能与观察组肩袖愈合时间比对照组短有关。而两组术后3个月Constant-Murley肩关节评分、ASES肩关节评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与术中的双排固定方式确实有效、张力分布均匀有关。另外，我们常规行肩袖间隙的松解和肩峰下滑囊的清理：① 肩袖间隙的松解，暴露喙突，切断盂肱中韧带，在喙突拐点处部分松解喙肩韧带(注意保留大部分喙肩韧带)，行肩胛下肌的270°松解，对肩胛下肌内上滑囊的炎性组织和积液使用刨刀清理，并在松开牵引的状态下外旋肩关节，使得肩胛下肌肌腹前方粘连的炎性滑囊得到彻底的清创，改善术后外旋；② 肩峰下滑囊一般清理到有足够的视野准确判断肩袖撕裂类型和轻松预复位肩袖至足印区即可，Ⅲ型肩峰常规行肩峰成形术[8]，以改善术后疼痛及外展功能。

3.2 肱骨大结节足印区新鲜化程度局部影响一般认为，肩袖愈合经历3个时期：炎症反应期、修复期和塑型期[9]。修复期内，很多生长因子如血小板衍生因子(PDGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等能够促进细胞的分裂增殖和基质的分泌，在肩袖修复过程中发挥着重要的作用[5,10]。PDGF分为3个亚型，即PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB，其中PDGF-BB能够促进细胞的分裂增殖和基质的分泌，是目前多数学者研究的对象[5]。而有学者研究了白兔肩袖撕裂后局部出现了PDGF-BB的表达高峰，认为可能与该因子在肩袖撕裂后在局部集聚有关[11]。基于此，我们认为肱骨大结节足印区的新鲜化处理中，一方面，过度新鲜化如使用磨钻磨除部分骨皮质直至骨松质外露，可能会使得上述集聚的生长因子丢失，不利于腱-骨愈合，从而影响患者术后的满意度及早期临床疗效；另一方面，过度新鲜化处理使得肱骨大结节足印区部分骨皮质破坏，使其对铆钉的把持力下降，局部出现微动或内固定失效，同样会对肩袖的愈合产生不利影响。对照组1例患者出现术后铆钉脱落，考虑与肱骨大结节足印区新鲜化时的骨皮质破坏有关。而肩袖撕裂后，局部反应性的瘢痕组织内富含Ⅲ型胶原，分散应力和传递负荷的功能较差，容易发生缝合后再撕裂[12]，因此，肱骨大结节足印区新鲜化处理时，建议仅清除局部瘢痕组织，不建议使用磨钻清除足印区骨皮质至骨松质外露，推荐采用刨刀清除局部瘢痕组织，仅保留少量软组织，会更有利于患者术后肩袖愈合及改善术后早期疼痛。

3.3 局限性分析由于肩袖撕裂患者术后愈合及再撕裂与多种因素相关[13]，尽管本研究在纳入标准和排除标准中作出严格筛选，但其仍不能够全面覆盖影响肩袖愈合及再撕裂的因素。虽然有报道称关节镜下肩袖撕裂的缝合术中，双排固定比单排固定更具有力学优势，且术后再撕裂发生率低于单排[14]，但也有研究表明2种固定方式对于肩袖撕裂的临床疗效并没有显著差异[3]。为避免2种不同固定方式对本研究结果的影响，我们均采用双排固定，且排除了具有明显个体差异的抽烟、酗酒、明显骨质疏松及糖尿病等影响肩袖愈合的因素，以增加本研究的科学性和可靠性。另外，生物学研究领域多数还处于动物实验和临床前阶段，各种方法的具体作用机制目前还未形成公认的标准。