老年病人PCI术后反复急性左心衰竭1例报道

赵 波，秦 纲

急性左心衰竭是指急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。大量数据表明，冠状动脉性心脏病是导致急性左心衰竭的主要原因[1-3]。近年来，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的普及以及各医院胸痛中心的建立使得急性心肌梗死病人能够得到及时救治，急性心肌梗死并发症发生率较前也大幅度降低，但由于心肌细胞失灌注后存活时间短、老年病人早期心力衰竭症状不明显及心力衰竭病人自我容量控制欠妥善，导致再灌注治疗后发生急性左心衰竭仍不可避免。本研究将1例少见的PCI术后反复急性左心衰竭的老年病例报道如下。

1 资 料

病人，女，80岁。主因“间断胸痛20余天，加重4d”由外院转入。2017年9月16日病人无明显诱因出现胸痛伴大汗，持续2 h后症状减轻，第2天就诊于外院，完善检查。心电图示：窦性心动过速；Ⅰ、AVL导联呈QS波，V1～V4导联ST段水平型压低>0.1 mV，V6导联ST段水平抬高>0.1 mV。心脏彩超示：左室壁节段性运动异常、器质性二尖瓣反流(MR)、主动脉瓣反流(AR)轻度。入院诊断：急性高侧壁心肌梗死。保守治疗10余天后，于2017年9月26日行冠状动脉造影(见图1)，冠状动脉造影示：冠状动脉呈右优势型，左前降支未见狭窄及阻塞病变，回旋支(LCX)中段以远完全闭塞，右冠状动脉(RCA)近中段局限性斑块，未见狭窄及阻塞病变，遂开通LCX，并于LCX病变严重处植入Gureater 2.75 mm×18 mm支架1枚。2017年10月2日复查心脏彩超提示二尖瓣反流中度，病人于2017年10月5日无明显诱因出现端坐呼吸、大汗、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿性啰音，床旁心电图示：ST-T较前无明显变化，考虑急性左心衰竭，积极抢救治疗后缓解。为进一步诊治于2017年10月9日由外院转入我科，入院查体：二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。入院诊断：冠状动脉性心脏病，急性高侧壁心肌梗死 Killip 2级，PCI术后。2017年10月10日复查心脏彩超示：二尖瓣反流(重度)，左房前后径(LAD)41 mm，左心室舒张末期内径(LVDd)44 mm，右心房内径(RA)42×37 mm，左室射血分数(LVEF) 41%。病人于2017年10月12日上午小便后再次出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，听诊双肺满布湿性啰音，考虑再发急性左心衰竭，立即予以下肢轮扎，静脉推注呋塞米、西地兰等药物，症状缓解。即刻心电图示：ST-T较入院时无明显变化。10余天后复查心脏彩超(见图2)较前无明显变化。请心外科会诊，建议择期换瓣，病人不接受遂办理出院手续。2018年7月6日病人门诊复查，一般情况可，无活动后气紧。心脏彩超示：二尖瓣反流程度较前减轻(见图3)：二尖瓣反流(中度)，LAD 42mm，LVDd 45mm，RA 35×48 mm，LVEF 50%。

图1 2017年9月26日冠状动脉造影(LCX中段以远完全闭塞)

图2 2017年10月23日心脏彩超(二尖瓣重度反流，三尖瓣中重度反流)

图3 2018年7月6日复查心脏彩超(二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流)

2 讨 论

2.1 流行病学 器质性二尖瓣反流是由于二尖瓣叶异常、腱索断裂或乳头肌功能不全导致。急性心肌梗死是器质性二尖瓣反流最常见原因之一。国内文献报道，急性心肌梗死后无二尖瓣反流、轻度二尖瓣反流、中重度二尖瓣反流发生率分别为23%、57%、40%[4-5]，发生二尖瓣反流病人中梗死部位为侧壁及梗死相关血管为左回旋支的尚未见报道。国外文献报道，急性心肌梗死后无二尖瓣反流、轻度二尖瓣反流、中重度二尖瓣反流发生率分别为14%、66%、20%，发生二尖瓣反流的急性心肌梗死病人中前壁梗死、下壁梗死、后壁梗死、侧壁梗死的比例分别为50%、46%、3%、1%[6-7]。可见LCX闭塞引发的二尖瓣反流发生率低且报道亦少。此病例的特殊性在于病人为急性高侧壁心肌梗死，闭塞血管为LCX，行择期PCI术后发生重度二尖瓣反流并反复急性左心衰竭。

2.2 诊断思路 该病人为老年女性，无过敏史，根据临床症状与体征可明确急性左心衰竭的诊断。而引起急性左心衰竭的原因为重度二尖瓣反流，依据包括：①两次行床旁心电图均无ST-T的显著变化，可除外支架内血栓形成；②病人双下肢静脉未见血栓，心脏彩超未提示肺动脉高压及右心功能障碍，两次检测D-二聚体均不高等特点基本除外肺栓塞；③病人二尖瓣关闭不全的恶化程度发展较快，进而使肺毛细血管楔压(PCWP)急剧增加，导致肺水肿，诱发急性左心衰竭。

2.3 病因分析 病人就诊时发生急性心肌梗死已超过24 h，虽然当地医院进行了择期PCI，但获益有限。LCX闭塞可能导致二尖瓣前外乳头肌不可逆性缺血坏死，从而导致重度二尖瓣反流，进而导致急性左心衰竭的发生。

2.4 诱因分析

2.4.1 第1次心力衰竭诱因分析 PCI术后6 d(2017年10月2日)心脏彩超已提示二尖瓣反流较前加重，如果采取相应的改善心脏负荷的预防措施，急性左心衰竭也许可能避免。

2.4.2 第2次心力衰竭诱因分析 第2次心力衰竭可能与出入量控制不佳有关。病人入院后尽管嘱咐病人控制出入量，但没有引起重视，分析发现病人发生急性左心衰竭前1 d的入量较出量多300 mL，而《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》明确推荐心力衰竭病人应保持每天出入量负平衡约500 mL，严重肺水肿者可达1 000～2 000 mL，以减少水钠潴留[8]。由于病人家属未重视出入量问题，最终导致液体潴留，加重心脏负荷，进而诱发急性左心衰竭。

3 小 结

分析本病例总结出以下几点心得：①LCX闭塞引起高侧壁心肌梗死导致二尖瓣重度反流引发急性左心衰竭临床上少见，容易被临床医师忽视，所以应引起足够的重视。②病人住院期间反复急性左心衰竭，提示主管医生或住院医师对心肌梗死病人更应该细致地查体、密切观察病情变化、严格进行出入量管理，这对病人的预后可能有重要意义。③病人为期8个月的心脏彩超随访结果具有循证意义，提示心肌梗死后受损的二尖瓣通过药物保守治疗可能得到改善，或可为临床医生尤其基层医生选择治疗方案提供一些思路。