养血清脑颗粒对血管内皮功能影响的Meta分析

鲁柯歆，戴小华，陶 永

高血压是以体循环动脉压持续升高为主要表现的心血管综合征，具有高发病率、高致死率的特点，是发生心脑血管疾病的主要危险因素[1]。高血压可累及全身动脉血管，而血管内皮细胞是附着在血管平滑肌内侧的扁平鳞状细胞，长期动脉血管痉挛对内皮细胞的剪应力可造成血管内皮功能障碍[2]。血管内皮功能障碍是原发性高血压靶器官亚临床损害的早期指标，也是原发性高血压心脑肾损害的病因与早期表现。因此，改善血管内皮正常功能对于防治高血压及靶器官损害具有重大意义。

养血清脑颗粒源于宋代《太平惠民和剂局方》，以当归、川芎、白芍、熟地黄、钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、珍珠母、延胡索、细辛等中药组方而成。方中当归专补血活血、调气通络，乃补血之要药，川芎辛温升散，为血中之气药，二者互补互用，气行则血行，化瘀不伤血，机体瘀血去新血化生；白芍有养血敛阴益营之力；熟地黄能补肝肾、调和气血；鸡血藤有补血活血、舒筋通络之效；决明子和夏枯草可清热泻火、平肝潜阳；钩藤和珍珠母平肝潜阳、镇静安神；延胡索和细辛行气活血、散风止痛；诸药合参，共奏养血平肝、活血通络之效。养血清脑颗粒是由四物汤加减而制成的颗粒制剂，对于血虚肝旺并伴有头痛、眩晕、烦躁易怒、心烦失眠的高血压有比较好的临床疗效，针对这一现状，本研究采用系统评价的方法，搜集国内已发表的关于养血清脑颗粒改善血管内皮功能的随机对照试验，进一步评价养血清脑颗粒改善血管内皮功能的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索中国知网(CNKI)、万方(WanFang)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、PubMed、EMbase及Cochrane图书馆等数据库于2008年1月—2019年8月公开发表的使用养血清脑颗粒改善血管内皮功能的随机对照试验(RCT)，参考Meta分析写作要求文献进行逐一检索，手动充分检索，防止遗漏。

1.2 检索策略 WanFang、CNKI、CBM、PubMed等数据库选择检索词逐一进行检索，文献语种限定为中文和英文。均采用主题词加自由词检索方式进行检索。中文检索词包括：养血清脑颗粒；内皮素；血管内皮功能；内皮素-1(ET-1)；一氧化氮(NO)；纤维蛋白原(FIB)；颈动脉内膜中膜厚度(IMT)；中医药。英文检索词包括：Yangxueqingnao particles；Endothelin；Vascular endothelial function；Endothelin-1；Nitric oxide；Fibrinogen；Carotid intima-media thickness；Traditional Chinese medicine。以上述检索词作为主题词、自由词和关键词进行文献检索，以保证纳入系统评价的文献全面。

1.3 研究对象 本研究分析对象是计算机检索来自国内外期刊公开发表的有关养血清脑颗粒改善病人内皮功能的随机对照研究(检索时间：2008年1月—2019年8月)，试验组在对照组基础上加用养血清脑颗粒；对照组采取常规西药(或使用安慰剂)治疗，药物包括：钙离子拮抗剂(CCB)类药物(如尼莫地平)、川芎嗪、他汀类药物(如阿托伐他汀、辛伐他汀)等，合并不影响随机试验的其他疾病时只做针对治疗。

1.4 文献纳入及排除标准

1.4.1 文献纳入标准 ①所有纳入文献均符合随机对照临床试验或半随机对照临床试验；②所有纳入文献语种仅限中文或英文；③治疗方案以改善内皮功能为第一治疗原则，中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》或《中医病症诊断疗效标准》；④干预措施：对照组采用常规西药治疗，试验组在对照组治疗基础上加服养血清脑颗粒治疗；⑤所有纳入文献可以提取以下至少1项临床疗效指标：FIB、ET-1、内皮依赖性血管舒张功能(EDD)、NO、IMT、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.4.2 文献排除标准 ①动物实验、基础理论研究、文献综述、个案、典型病例分析及经验总结；②单纯描述性研究，不符合随机对照研究原则；③多次重复发表或试验数据不够翔实；④试验观察期低于2周或试验组/对照组样本含量小于20例；⑤试验不以FIB、ET-1、EDD、NO、IMT、LDL-C水平作为评价指标；⑥存在其他无法比较的混杂因素，如干预方式包含其他中药制剂治疗，试验研究方案不完善；⑦硕士学位论文。

1.5 统计学处理 观察指标选用Review Manger 5.3软件进行Meta分析，以森林图和风险偏倚图展示。连续变量选择加权均方差(weighted mean difference，WMD)、逆方差(inverse variance，IV)；单位不统一时采用标准化均方差(std.mean difference，SMD)、IV来展现。所有效应量均以95%置信区间(confidence intervals，CI)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。首先使用χ2检验评估统计学异质性，若P>0.1，I2<50%表示多项同类型试验研究间具有同质性，选择固定效应模型进行系统分析；若P<0.1，I2≥50%，临床判断各试验研究之间具有异质性，选择随机效应模型进行系统分析；若P<0.1，并且无法判断文献来源，则不进行Meta分析。

1.6 异质性的处理方法 ①敏感性分析。本研究采取观察单向研究对合并效应量的影响进行评估：每次将某一项研究删除，分别进行Meta分析，查看效应量有无变化。若删除后结果与原合并结果不同，则认为此研究对总体效果影响大；若删除某项研究，异质性明显降低，则认为此研究为异质性主要来源，应对此研究进行进一步阅读和评价，从而判断是否继续保留此项研究。②亚组分析。亚组分析可以按照研究方案、人种、发表年代等进行分组，将可能产生异质性的因素进行分类，再次进行分析，结果分类显示。

2 结 果

2.1 文献检索结果 根据检索策略检索出相关文献579篇。CNKI 213篇，WanFang 120篇，CBM 105篇，PubMed 3篇，VIP 126篇，EMbase 7篇，Cochrane图书馆 5篇，通过其他资源补充获得相关文献0篇。查重后共获得文献416篇。通过阅读题目和摘要按照纳入与排除标准，排除文献312篇。阅读全文后排除文献87篇，确定纳入定量合成的文献17篇[3-19]。具体文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献基本特征 共纳入17项研究，总样本量1 542例，试验组771例，对照组771例。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

注：①为NO；②为ET-1；③为FIB；④为EDD；⑤为LDL-C；⑥为IMT。

2.3 偏倚风险评价 文献质量采用Cochrane偏倚风险评估工具，对文献的序列产生(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、对研究者和受试者施盲(实施偏倚)、研究结局的盲法评价(测量偏倚)、结局数据的完整性(随访偏倚)、选择性报告研究结果(报告偏倚)、其他来源(其他偏倚)进行风险评估。详见图2、图3。

图2 纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比

图3 纳入研究的偏倚风险评估

2.4 Meta分析结果

2.4.1 FIB 共纳入7篇文献[4，6，8，13，15，17，19]，试验组与对照组均为331例。经Q检验和I2检验，异质性高(P<0.000 1，I2=81%)，排除数据录入错误及检验方法错误后，采用去除部分纳入文献，再次进行检验，重复多次，仍不能发现异质性较高的目标文献，仔细阅读文献，产生异质性的原因可能与随机分配方法、盲法、干预时间、常规西药、检测仪器、实验中心不同等有关，现进行偏倚评价，结果如下：产生异质性的原因可能与实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚有关；因此，采用随机效应模型对数据进行合并分析。结果显示：养血清脑颗粒联合常规西药能有效降低FIB[MD=-0.77，95%CI(-0.92，-0.62)，P<0.000 01]。详见图4。

图4 两组FIB水平比较的森林图

2.4.2 ET-1 共纳入7篇文献[3-6，8，11，13]，试验组与对照组均为383例。对纳入文献进行异质性检验，异质性高(P<0.000 01，I2=96%)，同上述步骤对纳入文献进行分析和偏倚评价后，采用随机效应模型对数据进行合并分析。结果显示：养血清脑颗粒联合常规西药能有效降低ET-1水平[SMD=-1.76，95%CI(-2.66，-0.85)，P=0.000 2]。详见图5。

图5 两组ET-1水平比较的森林图

2.4.3 EDD 共纳入6篇文献[3-5，7，11，18]，试验组与对照组均为269例。对纳入文献进行异质性检验，存在中等异质性(P=0.08，I2=50%)，进行敏感性(删除单个文献，再次分析，重复多次)及偏倚分析后，采用随机效应模型对数据进行合并分析。结果显示：养血清脑颗粒联合常规西药能有效提高动脉内径变化率[MD=4.40，95%CI(3.67，5.12)，P<0.000 01]。详见图6。

图6 两组EDD比较的森林图

2.4.4 NO 共纳入5篇文献[3-5，8，11]，试验组与对照组均为283例。对纳入文献进行异质性检验，存在中等异质性(P<0.000 01，I2=88%)，采用去除部分纳入文献，再次进行检验，重复多次，发现去除文献[5]时，异质性较低(P<0.17，I2=41%)，查阅文献并进行偏倚分析，产生异质性的原因可能与常规西药、检测仪器、实验中心不同等有关，试验样本量大，较好地符合RCT要求，具有参考价值，故采用随机效应模型对数据进行合并分析。结果显示：养血清脑颗粒联合常规西药能有效升高NO含量[MD=9.52，95%CI(4.79，14.25)，P<0.000 1]。详见图7。

图7 两组NO水平比较的森林图

2.4.5 IMT 共纳入4篇文献[9-10，16，19]，试验组与对照组均为143例。对纳入文献进行异质性检验，存在中等异质性(P=0.004，I2=77%)，采用去除部分纳入文献，再次进行检验，重复多次，发现去除文献[19]时，异质性低(P=0.93，I2=0%)，两位研究者同时阅读此文献，经讨论发现产生异质性的原因可能与常规西药、检测仪器、样本采集地区等有关，故选用固定效应模型进行亚组分析。结果显示：养血清脑颗粒联合常规西药能有效降低IMT水平[MD=-0.27，95%CI(-0.34，-0.21)，P<0.000 01]。详见图8。

图8 两组IMT比较的森林图

2.4.6 LDL-C 共纳入5篇文献[6，9，12，14-15]，试验组与对照组均为221例。对纳入文献进行异质性检验，存在中等异质性(P=0.001，I2=77%)，经删除部分文献重新分析无法确定产生异质性来源的目标文献，再经敏感性分析，采用随机效应模型对数据进行合并分析。结果显示：养血清脑颗粒联合常规西药能有效降低LDL-C含量[MD=-0.50，95%CI(-0.64，-0.35)，P<0.000 01]。详见图9。

图9 两组LDL-C水平比较的森林图

3 讨 论

高血压是临床常见慢性病，是诱发血管内皮功能损伤与心脑血管事件发生的危险因素之一[20]。长期高血压可使病人血管内皮处于慢性炎症状态，血管内皮受损，则会释放出大量血管活性物质，如扩血管因子NO、缩血管因子ET-1等，正常情况下，NO与ET-1处于动态平衡，较好地维持血管舒张收缩功能，一旦平衡受到破坏，则使NO合成降低，ET-1水平升高，使得血管外周阻力增大，进一步造成血压异常[21]。目前临床上评估血管内皮功能主要有两种方法：一种方法是通过检测血清中ET-1、NO等活性物质的水平评估血管内皮功能；另一种方法则是通过彩色多普勒超声技术检测EDD以评估血管内皮功能[22]。血清中的氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可由LDL-C经巨噬细胞溶酶体中氧化修饰，并通过多种途径诱导血管内皮细胞活化、功能障碍，诱发炎性反应促进高血压的发展[23]。FIB是肝脏合成的凝血因子，可由血液进入动脉壁内，并与中性粒细胞、吞噬细胞等结合，促使大量白细胞于内皮上聚集、黏附，使血管管腔狭窄，导致高血压。另外，FIB可促进血小板聚集，进一步促使缩血管活性物质的释放，使病人血压明显上升[24]。提示FIB水平可作为高血压的重要风险因素[25]。IMT是高血压早期靶器官损害的有效预测因子，其增厚的发生早于斑块形成，是心脑血管疾病的独立危险因素。血压升高使病人血流动力学改变，造成血管内皮损伤，并且通过生物信号传导促使炎性介质、缩血管物质和黏附分子大量释放，对血小板聚集产生促进作用，最终引起血管重构及IMT增加[26]。

本研究通过Meta分析方法得出养血清脑颗粒对FIB、NO、ET-1、EDD、IMT、LDL-C有改善作用，以评估养血清脑颗粒对血管内皮功能的影响，为其临床应用与推广提供循证医学依据。本研究所有纳入研究均提及随机，仅部分描述具体的随机分配方法，所有的研究都未采用盲法。本研究结果显示，养血清脑颗粒对改善血管内皮功能具有较好效果，且高血压与血管内皮功能具有强相关性，提示养血清脑颗粒具有较好的改善高血压病人血管内皮受损的作用。

本研究纳入的17篇RCT是按照纳入标准、排除标准以及文献质量评分标准筛选而来，并采用Cochrane风险评价表对指标进行分析，但研究仍然存在以下局限性：①本研究最终纳入文献均为中文文献，研究均在国内进行，存在一定的偏倚，影响分析结果；②本研究存在发表偏倚，一方面由于阳性结果较阴性结果更易发表，故一些未发表的灰色文献难以被检索；③本研究存在试验设计不严谨、干预措施不完全一致、样本量较小等因素导致结果存在轻度异质性，对评价结果产生一定的影响。建议临床研究采用双盲法及分配隐藏，及时对研究中失访或退出的病例进行分析，从而降低方法学异质性与报告偏倚，进一步提高循证医学的研究质量。

综上所述，在现有研究数据及证据基础上，养血清脑颗粒可以在一定程度上改善血管内皮功能，改善病情的进展与预后。但由于所纳入的样本量有限，研究质量不高，建议在今后的研究中，设计执行出设计严谨、大样本、多中心的相关研究以进一步验证。