改良希波克拉底法复位难复性肩关节前脱位78例

朱 坤 许 刚 叶雨辰 赵 睿 张长春

蚌埠医学院第一附属医院； ①全科医学系 安徽蚌埠，233000

肩关节脱位是急诊科常见的损伤，发生率为11～26例/10万人[1]。前脱位较后脱位更为常见。目前临床有多种复位方式，效果不一[2]。希波克拉底法(Hippocrates)治疗肩关节前脱位在临床工作中应用广泛[3]。本院对Hippocrates法进行了改良，对肱骨干施加横向牵引力，提高了复位成功率，且并发症发生率低。难复性肩关节前脱位即经历过两次及以上门诊复位，无论采取何种复位方法均未能复位的肩关节前脱位， 本研究旨在介绍改良Hippocrate复位法并评价该技术治疗难复性肩关节脱位的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 分析2013年7月～2017年5月因难复性肩关节前脱位在我院采用改良hippocrates法成功复位的患者78例。男52例，女26例。其中70例为喙突下型脱位，6例为盂下型脱位，2例为锁骨下型脱位。所有患者均在外院门诊行两次及以上的手法复位，均失败。记录病情并完善影像学资料，均确诊为肩关节脱位。记录所有患者基本情况、神经血管情况、视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、Duga征。除外心脑血管疾病、多发伤、脱位合并严重的关节盂骨折、肩部手术史、合并患侧肢体骨折。 该研究获得蚌埠医学院第一附属医院伦理审查委员会批准，术前已告知患者及其家属该操作的风险，并签署知情同意书。

1.2方法 改良Hippocrates法操作步骤：①患者平卧于检查床上，并告知患者在操作过程中保持平卧状态，放松患肢。②操作者及助手位于患肢侧。③操作者面向患者头端，用与患者患肢同侧的下肢蹬紧患侧腋窝，双手牵拉患者患肢前臂。④助手用一治疗巾(宽度与患者肱骨干等长)环绕患侧肱骨干，垂直患侧肱骨干轴线方向往外牵拉。⑤操作者与助手同时操作，并缓慢内收，同时告知患者深慢呼吸并放松肌肉。⑥当操作者感觉一声弹响，说明复位成功。复位后记录病情并复查影像学资料。⑦复位后要求患者保持患肢外展外旋位固定6周，并佩戴支具。见图1。

图1 A:肩关节前脱位 B:传统hippocrates法 C:改良hippocrates法 D:复位后肩关节

1.3评价标准 评价该复位方法的初次复位成功率、疼痛缓解情况、duga征转阴情况，以及操作前后神经血管情况、使用麻醉镇静药物情况、操作时长等。并测量所有患者盂唇肋骨距、肱骨头干距以及我院骨科医生足跟宽度，见图2。

图2 A:盂唇肋骨距 B:肱骨头干距 C:足跟宽度(两三角尺分别位于内外踝前缘)

2 结果

本组患者均采用改良Hippocrates法行闭合复位，其中72例一次复位成功，首次复位成功率92%；6例辅助应用镇静、镇痛药后复位，占8%。VAS评分复位前(7.24±2.11)分，复位后(1.21±0.33)分；Duga征术前均阳性，术后均阴性；术前术后均无臂丛神经损伤症状；平均操作时长(6.35±3.69)分。所有患者的盂唇肋骨距、肱骨头干距之合为(6.84±1.11)cm，我科38位医生足跟平均宽度(6.25±0.97)cm，二者比较差异有统计学意义。

3 讨论

难复性肩关节前脱位是急诊科常见的损伤，成功的复位主要取决于患者肩部肌肉的放松程度及患者疼痛程度。肩关节前脱位传统的诊断主要依靠受伤机制、体格检查以及正侧位影像学X线片[4]。也有学者提出其他的一些诊断方法[5]，但尚未成为主流。 肩关节脱位的复位方法众多，有很多学者提出多种复位新技术[2，6～9]，选择何种复位方法与操作者的习惯喜好有关，操作者的熟练度可能比方法更重要[10]。也有文献报道自行复位的方法[11，12]。复位的成功率与受伤时间至首次复位时间间隔相关，也与患者受伤时间至到达急诊中心时间间隔相关[13]。患者复位操作前镇痛以及肌肉放松对于复位的成功尤为重要，镇痛方法以关节腔内麻醉较为常用[14]，很少有学者采用深度镇静镇痛；但Lachance PA等[15]提出最佳的肌肉放松是复位能否成功的重要因素。肩关节前脱位患者手法复位成功后，固定方式以及固定位置一直存在争议[16，17]。Whelan DB等[18]认为，对于首次肩关节前脱位的患者，外旋位固定相对于内旋位固定并没有降低再脱位发生率，生活质量差异小。Smith BI等[19]通过研究得出，30岁以下容易发生再脱位，外旋位固定相对于内旋位固定可以降低再脱位发生率。Itoi E等[20]认为初次肩关节脱位最佳固定位置为外展30°外旋60°。Momenzadeh OR认为[21]外旋位固定有助于减少关节囊前囊分离。肩关节脱位是否需要手术，喻都等[22]认为切开复位手术治疗老年陈旧性肩关节脱位能明显改善肩关节活动度及功能，但末次随访时患者肩关节外展、外旋活动度仍未达正常范围。Roberts等[23]认为初次肩关节脱位患者外伤后两年内有较高的再脱位发生率，这些患者需要早期手术干涉。Hébert-Davies等[24]通过研究得出相对于切开手术，虽然闭合复位治疗伴有大结节撕脱骨折的肩关节脱位疗效可以接受，但有相当比例的患者发生大结节移位，影响功能。Babalola等[25]对于陈旧性肩关节脱位患者进行了一项对比性研究，认为手术组优于非手术组，细致的软组织修复与早期监督理疗可取得满意的疗效。肩关节前脱位的相关并发症很多，总的发生率约60%，其中肩袖损伤发生率最高。并发症的发生率与患者年龄、受伤机制以及伤侧相关[26]。关于肩关节脱位的预后，Olds等[27]认为性别、初次受伤的年龄、距初次脱位时间、肌肉高度松弛、大结节骨折均是关节反复不稳定的因素。Watson等[28]认为，肩关节脱位后通常复位后固定2～3周，伴有肩关节不稳的运动员继续体育运动可以使肩关节再脱位率从37%提高到90%。骨量丢失的增加、不稳的再发生、赛季末的伤病均有可以使外科医生与运动员采取早期手术干预。Hovelius等[29]认为50%的25岁以下的肩关节前脱位患者需要手术干预，约2/3在25年内会发展成不同阶段的关节病。我科采用改良Hippocrates法行闭合复位治疗难复性肩关节前脱位，疼痛缓解明显，复位成功率高，78位盂唇肋骨距、肱骨头干距之合均数大于我科38位医生足跟平均宽度，提示我们采用传统Hippocrates法复位时，以足跟作为杠杆支点，如想成功复位，上肢必须极度内收，且杠杆支点处受力大，容易继发骨折；改良后，整块治疗巾与肱骨干等宽垂直肱骨干往外牵拉，使肱骨干受力均匀，不易继发骨折，且复位时无需极度内收，即可达到复位。改良Hippocrates法行闭合复位治疗难复性肩关节前脱位复位成功率高，并发症发生率低，不失为一种补救性复位方法。