肝血色病1例报道并文献复习

赵锦涵，常 江，李洛华，钏莉雪，杨旭瑶，余 狄

昆明医科大学第二附属医院消化内科，云南 昆明 650101

病例患者，男，42岁，因“反复腹痛、腹胀半个月，皮肤巩膜黄染3 d”来我院就诊。患者既往身体健康，否认肝炎病史，无外伤及输血史，否认家族史。查体：慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，全身未见出血点及肝掌、蜘蛛痣、色素沉着等，心肺功能无异常。腹平坦，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下1指，移动性浊音阴性，双下肢不肿。眼科检查：双眼未见K-F环。实验室检查：血常规示白细胞4.84×109L-1, 红细胞3.48×1012L-1，血红蛋白117 g/L，血小板273×109L-1；血生化示白蛋白44.3 g/L，丙氨酸氨基转移酶756 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶617 U/L，碱性磷酸酶579 U/L，谷氨酰基转移酶160 U/L，总胆红素135.3 μmol/L, 直接胆红素103.1 μmol/L，血糖4.70 mmol/L，肌酐尿素均正常；血清铁735.70 ng/ml(正常值23.90～336.70 ng/ml)，血清转铁蛋白1.94 g/L(正常值2.02～3.36 g/L)，凝血功能及大小便常规基本正常；甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均阴性；自免肝相关抗体均阴性；铜蓝蛋白在正常范围；甲胎蛋白、癌胚抗原及相关肿瘤标志物未见异常。肝胆胰脾双肾彩超未见明显异常，腹部CT平扫+增强提示肝脏形态、大小正常，未见异常密度影。脾脏增大，密度均匀，强化均匀。肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像示肝实质信号弥漫性

减弱，以同相位T1WI为明显(见图1)，脾大，信号未见异常，多考虑肝血色素沉着症。肝穿病理结果回示：肝细胞胞浆中存在铁沉积，以汇管区周围为主，未见汇管区纤维化和肝硬化，铁染色(+)，Masson(+)，VG染色(+)(见图2～3)。最终诊断：肝血色病。患者拒绝行放血和螯合剂治疗，入院后予以保肝降黄等对症治疗后病情渐好转，皮肤巩膜黄染明显减轻，肝功能好转后要求出院。

图1 肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像示肝实质信号弥漫性减弱，以同相位T1WI为明显

Fig 1 Hepatobiliary pancreas and spleen plain scan+bile-pancreatic duct water imaging showed diffuse reduction of liver parenchymal signal, T1WI in the same phase was obvious

图2 肝血色病肝组织病理学检查结果(放大200倍);图3 肝血色病肝组织病理学铁染色(+)(放大200倍)Fig 2 Results of liver histopathology of liver hemochromatosis; Fig 3 Hepatic pathology iron staining of liver hemochromatosis (+)

讨论肝血色病又称肝血色素沉着症或肝铁过度沉积症，是一种罕见的因铁代谢紊乱，肠道铁被过度吸收导致体内铁过量的疾病。过量的铁不能作为铁蛋白储存，也不能与转铁蛋白结合参与转运，而是与柠檬酸盐等低分子化合物结合形成非转铁蛋白结合铁(NTBI)，NTBI被心肌、胰岛、肝细胞及其他实质细胞摄取后对这些组织器官的结构和功能造成损伤[1]。肝血色病按病因可分为原发性血色病(primary hemochromatosis，PHC)和继发性血色病(secondary hemochromatosis，SHC)。PHC是一种常染色体隐性遗传病，目前的研究认为,其可能继发于HFE或TFR2基因突变(成人血色病)和HJV或HAMP基因突变(青少年血色病)，Deugnier等[2]研究表明，PHC主要与HFE基因纯合p.Cys282Tyr(C282Y)突变有关，且吸烟和饮酒可能会加重体内铁负荷。SHC常见于多次大量输血、溶血、慢性肝脏疾病等患者。肝血色病在北欧白人中的发病率可达1/200[3]，但我国自1957年首次报道至今有200多例。其起病隐匿，进展缓慢，男∶女>10∶1，40～50岁为常见发病年龄。早期可无症状，体内铁累积量25～50 g时会出现一系列临床症状，典型三联征为皮肤色素沉着、肝硬化和糖尿病，此外，可有乏力、嗜睡、腹痛、肝脾肿大、心力衰竭、关节病变、性功能减退等[4]。

肝血色病患者实验室检查可发现血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度明显升高，超声检查缺乏特征性声像图改变，CT可表现为肝实质密度弥漫性升高，CT值为75～130 Hu，称为“白肝征”，但当肝实质铁含量<150 μmol/g时，CT不能反映肝密度的变化，特别是肝血色病合并脂肪肝时，高密度铁与低密度脂肪相抵消，此时肝脏CT值反而降低，容易导致假阴性[5]。MRI被证明是检测和量化内脏铁过量的可靠手段，敏感性高，不受脂肪肝影响。肝组织内铁含量>1 mg/g时，MRI即可出现信号变化，表现为T1WI、T2WI肝脏信号明显减弱，称为“黑肝症”，且PHC脾脏信号正常，SHC脾脏信号减弱[6]。肝活检是肝血色病确诊的金标准，除铁定量外，还可判断是否存在肝硬化、脂肪变性、门脉高压症等，继而评估其严重程度及预后情况，但肝脏病理却不能区分PHC和SHC[7]。PHC早期，肝活检仅显示汇管区周围肝细胞中的铁沉积，而对于出现临床症状的患者，肝穿刺可发现门静脉周围肝细胞中大量含铁血黄素沉积，甚至可见小叶内弥漫性分布。SHC为间质性铁沉积症，过剩的铁首先被单核吞噬细胞系统的细胞吞噬，以后才储存于实质细胞内[8]。

本例患者因腹痛、巩膜黄染就诊，无明显色素沉着及其他器官损伤表现，腹部B超及CT均未发现异常，本病例得以发现主要归功于MRI检查，肝脏穿刺活检进一步明确诊断。患者既往无贫血、输血及长期含铁食物饮用史，且排除其他肝病，倾向考虑为PHC，虽暂时未发现明确的家族史，我们仍积极动员其家属注意筛查及防治，并建议患者到有条件的医院进行基因检测明确是否为PHC。

本病除需鉴别原发性和继发性外，需与肝豆状核变性、肝糖原贮积病、胺碘酮肝等相鉴别[9]。目前最常用的治疗方法有间歇静脉放血疗法和铁螯合剂祛铁法[10]。该病若能早发现、早诊断、早治疗，便能显著提高患者生活质量，延长其寿命。