瑞芬太尼联合依托咪酯全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛对轻中度慢性阻塞性肺疾病患者腹部手术围术期动脉血气分析指标及术后血流动力学指标的影响▲

吕航宇 李晓云 陈永学 王新波 李建华 未国徽 段静辉 缪 芸

(1 河北省邯郸市中心医院麻醉科，邯郸市 056001，电子邮箱：lvhangyu7891@163.com；2 河北医科大学第二医院麻醉科，石家庄市 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的小气道慢性非特异性炎症，气流受限不可逆，并可进行性加重[1-2]。研究发现，COPD患者行腹部手术治疗后常发生低氧血症，其原因可能与麻醉药物引起的肺泡弥散功能降低、心功能抑制以及寒战耗氧增加等有关，但临床上尚无统一定论[3]。因此，COPD患者在进行腹部手术时应慎重选择麻醉方式、麻醉药物及麻醉时间[4]。本研究探讨瑞芬太尼联合罗哌卡因全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛在轻中度COPD患者腹部手术中的应用，及其对患者围术期血气分析指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月期间在邯郸市中心医院进行腹部手术治疗的86例轻中度COPD患者作为研究对象。纳入标准：(1)经临床诊断确诊为COPD患者[5]；(2)COPD的病程在4年以上；(3)患者接受腹部肿瘤切除手术治疗；(4)COPD分级在Ⅰ～Ⅱ级；(5)年龄18～70岁；(6)患者未曾发生COPD急性发作；(7)对本研究所用药物无过敏反应；(8)对本研究知情同意，并且签署知情同意书。排除标准：(1)存在手术禁忌证者；(2)有严重的高血压和心脏病患者；(3)伴有严重的肝、肾功能障碍者；(4)麻醉药物成瘾者。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各43例，其中对照组男性25例，女性18例，年龄45～68(56.8±2.3)岁；美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[6]：Ⅱ级28例，Ⅲ及15例；COPD病程4～18(8.5±3.2)年；COPD分级：Ⅰ级(轻度)23例，Ⅱ级(中度)20例；体质指数22～27(23.4±3.2)kg/m2，手术时间(133.6±12.4)min；腹部疾病情况：结直肠癌17例，胃癌22例，其他4例。观察组男性28例，女性15例，年龄45～69(56.9±2.1)岁；ASA分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级16例；COPD病程4～19(8.8±3.1)年，COPD分级：Ⅰ级(轻度)22例，Ⅱ级(中度)21例；体质指数22～29(23.4±2.1)kg/m2，手术时间(133.8±12.1)min；腹部疾病情况：结直肠癌19例，胃癌20例，其他4例。两组患者在年龄、性别、体质指数、COPD病程和分级、ASA分级、疾病情况等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前处理：两组患者术前均禁食8 h，禁饮4 h，手术开始前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，将患者移送至手术室，连接心电监护仪，检测患者血压、心率等，采用面罩为患者进行氧气供给，常规留置导尿管。建立上肢静脉输液通路，静脉滴注 0.9%氯化钠溶液，速率为15 mL/(kg·h)，行有创动脉穿刺进行实时动脉血压监测和即时动脉血气分析。

1.2.2 麻醉方法：(1)对照组患者采用吸入1%～4%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172)进行全身麻醉，靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197)，血浆靶浓度3～6 μg/mL，术中根据需要补充咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20067040)、维库溴铵(四川科瑞德凯华制药有限公司，国药准字：H20063410)。(2)观察组患者采用瑞芬太尼联合依托咪酯全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛，具体方法如下：硬膜外置管术后给予试验剂量(3 mL)利多卡因，患者无异常后上0.2%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20103636 )镇痛泵，然后给予0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H19990027)+0.4 μg/kg瑞芬太尼+0.1 mg/kg维库溴铵(四川科瑞德凯华制药有限公司，国药准字：H20063410)+0.4 mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H32022992)进行麻醉诱导，观察患者下颌松弛后，行气管插管，连接麻醉机控制呼吸，将呼吸参数设置为潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率为12次/min；在麻醉维持期间持续泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)，靶控输注依托咪酯1.0～2.0 ug/(kg·h)。根据患者的血压变化情况调整瑞芬太尼的泵速[7]，手术结束前开放胸段硬膜外0.2%盐酸罗哌卡因镇痛泵，减轻疼痛刺激对呼吸的影响。

1.3 观察指标 (1)动脉血气分析指标：观察两组患者手术期间以及麻醉苏醒期的动脉血气分析指标，包括酸碱度(pH值)、PaO2、PaCO2、氧饱和度(oxygen saturation，SaO2)以及碱剩余。手术期间指术前、术中(手术开始后1 h)、术后(手术完成即刻)；麻醉苏醒期指术后5 min、术后10 min、术后30 min。(2)血流动力学指标：比较两组患者拔除气管导管后的血流动力学指标，包括收缩压、舒张压、心率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术期间动脉血气分析指标比较 在手术期间，两组患者的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、碱剩余值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、碱剩余值均无随时间变化的趋势(均P>0.05)，分组与时间均无交互效应(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术期间动脉血气分析指标比较(x±s)

2.2 两组患者麻醉苏醒期动脉血气分析指标比较 在麻醉苏醒期，两组患者的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、碱剩余值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2、碱剩余值均无随时间变化的趋势(均P>0.05)，分组与时间均无交互效应(均P>0.05)。见表2。

表2 麻醉苏醒期动脉血气分析指标对比(x±s)

2.3 两组患者拔管后血流动力学比较 观察组拔管后收缩压及心率均低于对照组(均P<0.05)，而两组患者拔管后舒张压差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者拔管后血流动力学比较(x±s)

3 讨 论

COPD患者的临床表现主要以咳嗽、咳痰、气促、喘息及呼吸困难等为主，其病理特征为小气道慢性非特异性炎症，并可进行性加重[8]。COPD的患者进行腹部手术可影响体内肺容积和膈肌功能的变化，进而影响其呼吸功能[9]。研究发现，COPD患者在半肝切除和胆囊切除术等腹部手术过程中容易发生肺损伤，增加患者术中、术后的气道阻力和压力[10]。另有研究发现，部分COPD患者在腹部手术中会出现局部肺不张、气道塌陷等症状，导致低氧血症[11]。因此，临床上对合并COPD的患者进行腹部手术时应慎重评估手术指征，密切观察其手术过程中及术后的肺部体征表现，以及围术期动脉血气指标的改变[12]。COPD患者多数为老年人，使用静脉麻醉药物时其中枢神经系统较为敏感，出现药物等不良反应症状较年轻患者重，其机制可能与老年患者病理生理改变及遗传有关：由于老年人中枢神经系统神经元逐渐减少，中枢神经递质的活性逐渐降低，因此对外界刺激敏感性急剧下降，导致电信号传导与电生理表现明显减慢[13]；老年患者由于心血管系统代偿能力降低，一些重要的器官储备功能不足，在麻醉手术期间，极易发生重要脏器的功能性代谢紊乱[14]。

研究发现，应用瑞芬太尼联合依托咪酯全身麻醉联合罗哌卡因硬膜外镇痛的患者与静吸复合麻醉患者的血流动力学参数基础值差异无统计学意义，但气管插管后静吸复合麻醉患者的血压减低幅度显著高于舒芬太尼联合丙泊酚把控输注麻醉患者，其血流动力学变化较大[15]。瑞芬太尼主要作用于皮质下的中枢镇痛系统，可有效地降低伤害性刺激，影响传导至大脑皮质的强度[16]。由于依托咪酯对心肌抑制剂外周血管的扩张作用存在血药浓度依赖性，使得连续输注对血压的影响较诱导时单次注射轻微，依托咪酯靶控输注可维持患者血浆药物浓度稳定，而由人工推注的依托咪酯诱导麻醉往往存在滞后效应[17]。研究显示，对接受肝胆、妇科等腹部手术患者进行麻醉时，使用瑞芬太尼、地氟醚、丙泊酚等麻醉药物可明显影响患者的呼吸功能[18-19]。因此，有学者指出，COPD患者腹部手术时应慎重选择麻醉药物[20]。

本研究结果显示，两组患者在手术期间及麻醉苏醒期的动脉血气分析指标差异均无统计学意义，且动脉血气分析指标均无随时间变化的趋势，分组与时间均无交互效应(均P>0.05)，说明轻中度COPD患者进行腹部手术时采用上述两种麻醉方式对其血气分析指标及血流动力学的影响程度差异不明显。笔者认为这可能与充足的术前准备、胸壁及各呼吸肌的顺应性及麻醉药物的消退时间存在一定关联，其原因可能是由于观察组患者使用瑞芬太尼和依托咪酯可有效地减少患者的呼吸和循环的抑制，具有良好的肌肉松弛作用，从而明显地减轻上腹部手术牵拉的反应，而使用丙泊酚的对照组也有类似的作用效果，对呼吸系统的抑制作用较少。本研究结果显示，观察组患者拔管后收缩压及心率均低于对照组(均P<0.05)，而两组拔管后舒张压比较无明显差异(P>0.05)，说明使用瑞芬太尼联合依托咪酯全麻复合罗哌卡因硬膜外镇痛可明显地降低轻中度COPD患者拔管后的收缩压及心率，促进患者生命体征的恢复。

综上所述，与吸入七氟烷全身麻醉相比，轻中度COPD患者行腹部手术时采用瑞芬太尼联合依托咪酯全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛，可明显地降低患者拔管后收缩压及心率，且对动脉血气分析指标的影响不明显。