新生儿视网膜病变的危险因素分析

杜娟，巨容，罗红

(成都市妇女儿童中心医院眼科，成都 610073)

随着人们对健康的关注度增加，新生儿疾病各种筛查工作越来越受到重视。在合适的时机对新生儿进行疾病早期筛查，能尽早地发现新生儿已患疾病及潜在疾病，为患儿寻求最佳干预时机。新生儿常见的眼病有新生儿视网膜出血(neonatal retinal hemorrhage，NRH)、早产儿视网膜病变、先天发育异常、眼部肿瘤等。由于新生儿期眼部疾病特殊的发生、发展规律，治疗眼部疾病的有效期较短，50%以上的眼部疾病是可以避免的[1-4]。NRH是新生儿眼部疾病的常见问题，引起了眼科和儿科医师的广泛关注。在新生儿眼病初期筛查诊断，并及时干预可提高新生儿的远期生存质量，减轻新生儿家庭的疾病负担。自2012年以来，成都市妇女儿童中心医院新生儿科对新生儿进行了视网膜筛查，同时收集了相关数据信息，包括母亲因素、产科因素及新生儿因素，创建了一个筛查系统来管理这些大量的数据。为做好新生儿视网膜疾病的一级预防，并将数据库系统与实际工作紧密结合并运用，本研究主要分析影响新生儿视网膜疾病的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2017年12月就诊于成都市妇女儿童中心医院眼科门诊及在新生儿科住院的16 829例新生儿的临床资料。纳入标准：①出生后2～28 d；②监护人签署知情同意书。排除标准：①新生儿患有其他眼部疾病或重大全身系统疾病者；②母亲患有肝炎、获得性免疫缺陷综合征、梅毒等感染性及传染性疾病；③监护人拒绝者。16 829例产妇年龄21～45岁，平均(28.3±1.2)岁；新生儿中男8 869例，女7 960例；多胎6 403 例，单胎10 426例；足月新生儿胎龄37～42周，平均(38.9±2.7)周，出生体重2 400～5 100 g，平均(3 031±321)g；早产儿胎龄25～36周，平均(32.8±2.3)周，出生体重570～3 000 g，平均(2 002±354)g。根据NRH诊断标准[5]，16 829例新生儿中NRH患儿5 284例(31.40%)，设为病例组，其余11 545例眼底正常者设为对照组。本研究经成都市妇女儿童中心医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1筛查方法 检查前1 h先进行散瞳，给予复方托吡卡胺滴眼液[日本参天制药(中国)有限公司生产,批号：M494381，规格10 mL:50 mg]滴双眼，一次1滴，间隔5 min，再滴第2次，5～10 min开始散瞳，15～20 min瞳孔散得最大，当瞳孔散大至6～8 mm 时检查。用消毒后的奶嘴安抚新生儿，小单子包裹后平卧位放于检查床上，固定好新生儿头部，在结膜囊内滴入1滴盐酸丙美卡因滴眼液(美国爱尔康制药公司生产，批号：17H01NB，规格15 mL:75 mg)进行结膜表面麻醉，待麻醉好后置入小儿专用开睑器。操作者先用开放式裂隙灯观察新生儿角膜、房水及晶体的透明度，再应用第三代广角数码儿童视网膜成像系统(RetCam3，美国Clarity公司)对新生儿进行眼底检查，先右眼后左眼，并使用D1300镜头拍摄一张照片，照片需包含角膜、虹膜、红光反射、眼睑。最后用氧氟沙星眼膏(沈阳兴齐眼药有限股份公司生产，批号150204，规格3.5 g:10.5 mg)作为耦合剂涂布结膜囊内侧，拍摄鼻侧、颞侧、上方、下方、后极部5个方位的视网膜图像存档，每眼检查时间一般不超过2 min。如有必要，可加拍鼻上、鼻下、颞上、颞下4个方位的照片。

为防止感染需在检查后用氧氟沙星眼膏涂眼。由具有资质的医师对新生儿进行眼底检查，同时需护士和新生儿科医师在场，注意观察患儿生命体征，必要时予以血氧饱和度监测和吸氧，及时处理突发状况。

1.2.2研究方法 经过大量文献研究[6-11]，纳入以下因素。①新生儿一般情况：性别、出生胎龄、出生体重、胎数(单胎或双胎或多胎)、分娩方式(顺产或剖宫产)，吸氧、呼吸窘迫综合征、病理性黄疸；②产妇一般情况：初产妇、高龄产妇、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、宫内窘迫。

1.3质量控制 所有参与筛查的医护人员均进行统一学习和培训。严格统一检查方法，规范检查流程及熟练应用检查仪器。有专门负责的眼科医师作为筛查监督员，监督筛查工作情况并及时采取保证质量的措施。

2 结 果

2.1NRH的单因素分析 单因素分析结果显示，两组性别、双(多)胎、呼吸窘迫综合征、初产妇、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、宫内窘迫的比例比较差异无统计学意义(P>0.05),病例组出生胎龄、出生体重低于对照组，早产、顺产、吸氧、病理性黄疸、高龄产妇的比例高于对照组(P<0.01)。见表1。

NRH：新生儿视网膜出血；病例组：新生儿视网膜出血者；对照组：眼底正常新生儿；a为t值，余为χ2值

2.2NRH的多因素Logistic回归分析 以新生儿是否发生视网膜出血为因变量，单因素分析具有统计学意义的因素作为自变量赋值，见表2。多因素Logistic回归分析结果显示,早产、吸氧、病理性黄疸、高龄产妇均是NRH发生的危险因素(OR>1，P<0.05)，而出生体重、分娩方式可能是NRH的保护因素(OR<1，P<0.05)，出生胎龄则与NRH的发生无关(P>0.05)。见表3。

表2 NRH的多因素分析赋值情况

NRH：新生儿视网膜出血

表3 NRH多因素Logistic回归分析

NRH：新生儿视网膜出血；-：无数据

3 讨 论

视网膜是人重要的感官组织之一，由色素上皮层和视网膜感觉层构成。视网膜上分布着大量的毛细血管，而这些毛细血管是人体唯一能够直接获取到血管图像的组织，很多疾病会引发视网膜的特定反应[12]。随着医学的不断发展以及新生儿科急救及护理技术的进步，早产儿的死亡率及出生的低体重婴儿逐年下降，随之NRH的发生率逐年升高，由此造成的儿童盲也越来越多[13-14]。国家卫生和计划生育委员会对新生儿的疾病筛查工作十分重视，2013年发布《儿童眼及视力保健技术规范》[15]对新生儿眼病的筛查制订了标准，为儿童眼病的预防及控制提供了规范，从而保护儿童的眼健康及视功能的正常发育，同时促进儿童的健康成长。

用于新生儿眼病筛查的主要仪器是RetCam，RetCam可观察并记录新生儿视网膜的图像，RetCam镜头的独特优势在于具备130°的广阔视野。医师接受短时间的有效培训即可掌握该操作方法，RetCam拍摄的图片可用于疾病分析、诊断、疗效对比及后期随访，存储的RetCam图片还可以用来帮助患儿进行远程会诊，减少每例患儿进行RetCam筛查所需要的时间，提高诊治效率，且能避免传统筛查方法中用开睑器对患儿血氧饱和度的不良影响，对眼压的影响也较小[16]。本研究中视网膜出血检出率为31.40%，低于美国(34%)[17]。这可能与孕妇分娩方式有关，2007年的调查显示，美国30.5%的产妇经剖宫产分娩[18-19]，本研究剖宫产率为52.04%(8 757/16 829)。因此，我国的高剖宫产率可能是NRH发生率较低的原因之一。

本研究单因素分析结果显示，两组出生胎龄、出生体重、早产、分娩方式、吸氧、病理性黄疸、高龄产妇比例比较差异有统计学意义(P<0.01)。国外文献报道，出生体重、出生胎龄、早产、呼吸机、母亲妊娠年龄、呼吸窘迫与视网膜出血相关[20]。国内外报道的高致病危险因素有出生体重、出生胎龄、分娩方式、贫血、肺炎、呼吸窘迫及心肌损伤[21-23]。本研究结果与上述研究基本相符，但在本研究中将出生胎龄作为自变量纳入后发现，出生胎龄与NRH的发生无关。NRH的多种发病因素中，吸氧一直以来备受关注。本研究结果显示，吸氧的新生儿出现视网膜出血的危险是无吸氧史新生儿的2.039倍。国内曾报道，吸氧浓度每增加20%，约有7.8%的早产儿发生视网膜出血[24]。但其他相关研究表明，高浓度氧虽然在早产后初期能加速视网膜出血，但对进展后的视网膜出血有一定的逆转作用[25-27]。因此，临床上应该严格用氧管理，严密控制新生儿的用氧浓度、规范用氧方式和用氧时间，密切监测动脉血氧分压、吸入氧浓度，以降低NRH发生风险。

本研究Logistic回归分析结果显示，高龄产妇是NRH的危险因素(P<0.05)。高龄产妇由于各种身体功能情况，更倾向选择剖宫产。而剖宫产的分娩方式，避免了孕妇顺产时可能会使用的助产工具对产道造成的机械损伤，使视网膜损伤的危险性减少，从而使NRH的发病率下降[28-29]。因此，在高龄产妇进行分娩时应合理评估其身体状况以及胎儿状况，选择合适的分娩方式。虽然NRH的发病机制尚未完全明确，但早产、低出生体重为已公认的引起NRH的原因。有研究结果显示，出生体重越低，胎龄越小，早产儿视网膜病变的发病率越高[30-33]。本研究显示，出生体重可能是NRH的保护因素，但出生胎龄与NRH无关。因此，临床上应在产前期严格定期进行检查以及加强胎儿期的护理，从而降低低体重儿的出生率和早产的死亡率。

近年来我国公共卫生信息化建设不断深入，医疗信息管理系统在我国多数城市得到了广泛应用[34]，为规范采集及管理大量的筛查信息、建立有效的新生儿视网膜筛查转诊体系，我院基于现有的信息化系统，创建了一个多功能数据库来管理这些庞杂的数据。在电子病历系统中输入新生儿ID号可检索到新生儿出生信息及母亲的分娩信息，并可导入视网膜筛查数据库中。该数据库详细记录从新生儿的一般信息、出生情况到新生儿母亲的一般信息及生产期间的检验信息、检查信息等病史数据。建立该数据库后，还可以对数据进行深层次挖掘和分析，并可以根据临床的科研需求，对数据进行多维度、多角度分析。

综上所述，随着RetCam3在临床上的应用，建议将新生儿视网膜筛查作为眼科医师日常重要工作之一，同时将筛查系统与实际工作紧密结合并运用，使新生儿眼病得以早期发现，并得到及时干预，从而提高新生儿的远期生存质量，减轻患儿家庭及社会的沉重负担，对促进婴幼儿健康成长具有重要意义。