基于文献计量学骶髂关节半脱位影像学诊断标准的探讨❋

祁 冀，武 凯，平瑞月，徐燕笑，张少群，张 磊，廖立青，李义凯△

(1. 南方医科大学中医药学院，广州 510515； 2. 广州中医药大学，广州 510009； 3. 西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

骶髂关节(sacroiliac joint, SIJ)由骶骨与髂骨构成，位于骨盆后壁，其结构稳定，是人体重要的中轴关节，具有维持骨盆环功能、支持体质量和缓冲的作用[1-2]。多种疾病可累及骶髂关节，但其位置深在，结构复杂，关节间隙不规则，加之骨盆结构的重叠性，使放射学检查有时难以清晰显示，增加了认识和诊断其疾患的难度[3-4]。

基于“骨错缝”的理论，在上世纪80年代，推拿正骨学科界提出“骶髂关节半脱位”概念，是指关节在外力作用下，虽没有出现骨折、脱位，但仍然使关节的解剖结构发生了细微错位，即关节面相互嵌合的凹凸结构出现了半脱位或错位的情况，诱发腰腿痛等症状[5-7]。目前还没有学科公认的影像学客观表现证实骶髂关节半脱位，临床多根据症状和体征诊断，而这些症状体征也常见于腰椎间盘突出、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)、致密性髂骨炎(osteitis condenses ilium, OCI)等疾病，使其鉴别困难。

故本研究回顾骶髂关节半脱位相关的中文文献，整理分析相关影像学诊断标准，探讨骶髂关节半脱位概念中可能存在的问题，以期为骶髂关节半脱位的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 数据库及检索时间 采用中国知识资源总库(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台和中国生物医学文献网络版数据库(CBM)中2017年5月30日前骶髂关节错位相关文献。

1.1.2 检索词 骶髂关节半脱位、骶髂关节错位、骶髂关节错缝、骶髂关节紊乱、骶髂关节滑膜嵌顿、骨盆旋移综合征。

1.1.3 原文获取途径 检索电子期刊全文数据库。

1.2 文献纳入标准

骶髂关节半脱位相关文献，无其他并发症；文献中有明确的诊断标准；文献涉及临床报道、临床研究、基础研究、名医经验、综述等。

1.3 文献排除标准

骶髂关节半脱位并发其他疾病；无明确诊断标准的文献；保健、科普、专利类文献；重复的文献；无法获取全文的文献。

1.4 统计学方法

采用 Epi Data 3.1 建立数据库，采用双人录入数据，并由第三人校正。采用 SPSS 20.0 统计分析软件对数据进行一般描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果

表1示，剔除重复的文献后共检索到相关文献479篇，有明确诊断标准并符合纳入标准的共283篇。其中临床报道216篇占76.3%，经验心得36篇占12.7%，临床研究24篇占8.5%，病例报告3篇占1.1%，基础研究2篇占0.7%，综述2篇占0.7%。临床研究中没有随机对照临床试验。

表1 文献中骶髂关节半脱位诊断标准相关研究类型分布

2.2 病因和病变侧

表2示，骶髂关节半脱位的病因按出现频率由高至低依次为暴力外伤、急性扭伤、妊娠分娩、慢性劳损、退变、小儿发育因素等，其中大部分为单侧骶髂关节半脱位，17篇文献中报道双侧骶髂关节半脱位，具体病例数不详。

表2 文献中骶髂关节半脱位病因分布

2.2.1 检查方法 骶髂关节半脱位诊断标准中有影像学依据的有167篇，采用检查方法有X线、CT和MRI。表3示，各种方法按使用频率由高至低依次为骨盆X线正位片、骨盆X线斜位片、骨盆(骶髂关节)CT、骨盆(骶髂关节)MRI、骨盆X线轴位片，其中骨盆X线正位片和斜位片最为常用；有9篇文献以骨盆X线正位片结合斜位片诊断，文献中CT、MRI、X线轴位片均结合骨盆X线正位片共同诊断。

表3 文献中骶髂关节半脱位影像学诊断方法分布

2.2.2 影像学依据 表4示，文献使用的影像学依据主要有患侧骶髂关节间隙宽度异常(增宽或狭窄)、髂嵴高度异常(双侧髂嵴不等高)、双侧耻骨联合不等高、骶髂关节密度增高(粗糙)、骶髂关节间隙模糊、骶髂关节骨质增生、骨盆倾斜、骶髂关节关节面紊乱、骶骨中轴偏移、骶骨向上错位、耻骨联合间隙增宽、腰骶椎小关节紊乱、骶骨不平等。

表4 文献中骶髂关节半脱位常用影像学诊断依据分布

2.2.3 骶髂关节间隙 表5示，骶髂关节间隙变化是文献中报道最多的影像学诊断标准共104篇，根据半脱位的方向可出现间隙的增宽或狭窄。其中，88篇通过与对侧比较诊断占84.6%，16篇有报道关节间隙变化的量化标准占15.4%，15篇以3 mm为标准，另有1篇以3.5 mm为标准。

表5 文献中骶髂关节间隙增宽或狭窄标准的分布

2.2.4 髂嵴高度 表6示，共有77篇文献报道髂嵴高度异常的影像学诊断标准，文献中观察髂嵴高度异常主要有双侧髂嵴最高点高度比较、双侧髂后上棘高度比较或观测双侧髂嵴最高点和水平线的夹角(错动角)。其中，54篇是以双侧髂嵴最高点不等高为标准占70.1%， 17篇以双侧髂后上棘不等高为标准占22.1%，5篇以出现错动角为标准占6.5%，另有1篇以错动角出现合并有双侧髂后上棘不等高为标准占1.3%。

3 讨论

3.1 对骶髂关节半脱位概念的认识

上世纪80年代樊春洲首次提出“骶髂关节错位”“骶髂关节半脱位”的概念后[8]，便在国内广泛应用[9]，中文文献中习惯将骶髂关节关节错位、半脱位、错缝等均翻译为Sacroiliac Joint Subluxation，但国际上并没有这一概念，更多提及的是骶髂关节疼痛(Sacroiliac Joint Pain)[10-12]。骶髂关节半脱位的概念在学科界存在争议[7, 13]。

表6 文献中髂嵴高度变化标准分布

解剖学研究证实，骶髂关节活动度很小，稳定性好，只有在暴力、妊娠分娩等情况下出现关节损伤甚至骶骨或髂骨移位[14-16]。目前认为造成骶髂关节半脱位的原因有暴力、扭伤、劳损、退变、妊娠分娩、小儿发育性因素等，尤以暴力外伤、扭伤、妊娠分娩引起者多见[9, 17-18]；以上病因在本研究所纳入相关文献中均有报道，且以外伤、妊娠、扭伤为多，故本研究所纳入骶髂关节半脱位诊断标准的相关文献具有一定的代表性。

影像学在骨关节疾病的诊断中具有重要意义，AS等骶髂关节常见病均有典型的影像学诊断依据[19-21]，但骶髂关节半脱位的影像学依据一直没有学科公认的标准。本研究回顾相关文献中影像学诊断标准，发现相关文献整体质量不高，大多无明确诊断标准，所纳入的有明确诊断标准的文献又以临床报道为主，而随机对照临床试验或基础研究相对较少，这可能也反映出一直以来对本病的概念、发病机制和诊疗认识都不太完备。

3.2 骶髂关节半脱位影像学检查方法的选择

骨盆X线正位片平片和斜位片是文献中最常用的影像学检查方法，既能清楚地显示骶髂关节周围骨性结构又简便易行。CT在AS等有骨质破坏的骶髂关节疾病中诊断价值高，而骶髂关节半脱位仅是位置变化，故在相关文献中也多为辅助骨盆平片和斜位片进行诊断。MRI可清楚显示，韧带等软组织的损伤、水肿等改变，骶髂关节半脱位会有骶髂关节周围韧带肿胀，可触及条索，但在骶髂关节半脱位的文献中MRI实际应用较少，这可能是因为髂腰韧带、骶髂后韧带、骨间韧带等骶髂关节周围韧带位置深在、走形不规则等原因限制了磁共振的诊断价值。

3.3 骶髂关节半脱位影像学依据可能存在的问题

文献报道的影像学诊断标准总体可概括为骨盆解剖结构不对称。骶髂关节的间隙和髂嵴高度是报道较多的影像学标准。这些标准可以反映单侧半脱位或错位的病变，但骶髂关节半脱位也有双侧病变，对于双侧病变的影像学标准，相关文献中均未提及。

文献报道的骶髂关节间隙变化有形态变化和宽度变化2种，均从骨盆平片上观察。形态上，文献中认为骶髂关节半脱位会出现关节模糊或关节密度增高、粗糙的改变；宽度上，文献多为认为骶髂关节间隙增宽或狭窄是重要的诊断标准，不过文献中的标准可能还存在一些问题。首先，骶髂关节间隙是一不规则的间隙，包括后上部分的纤维连接和前下方的滑膜连接，单从骨盆正位片或斜位片上观察骶髂关节的间隙并不全面。杨先文等[22]总结了骨盆正位片上骶髂关节间隙的形态，分为Ⅰ型(双侧单间隙)、 II 型(双侧双间隙)和III 型(一侧单间隙和一侧双间隙)，可见骶髂关节间隙并不是均匀、单一的。那么增宽或狭窄的变化是以哪种形态的间隙变化为准？其次，文献中对关节间隙增宽或狭窄的定义也不明确，大部分参照对侧，但关节间隙可能存在细微的双侧变异性，也会影响诊断的准确性；且文献中判断关节间隙变化多缺乏客观标准，仅少数文献明确以3 mm为准，认为>3 mm是后错位，<3 mm是前错位。考虑到关节间隙的不均匀性和多样性，此标准可能还不够全面，这些在文献中尚未充分解释。再者，骶髂关节间隙的增宽或狭窄、关节间隙模糊、关节密度增高和粗糙也常见于AS、OCI、感染、结核等，也会表现出与骶髂关节半脱位相似的腰腿痛症状、骨盆挤压分离试验和4字试验等骶髂关节受累的阳性体征[3, 21, 23]，而多数文献并没有通过CT或MRI进一步鉴别，有可能造成漏诊和误诊。

髂嵴高度的变化也是文献中重要的诊断依据，包括双侧髂嵴最高点不等高、双侧髂后上棘不等高或有错动角。髂嵴最高点和髂后上棘是观察髂嵴高度常用的位置，但大部分文献未明确双侧高度对比的量化标准，如“一侧抬高或降低”或“双侧不等高”；而文献中报道的“错动角”相对准确，即双侧髂嵴最高点连线和水平面的夹角。不过，髂嵴的高度也可能受姿势、体位、脊柱侧弯、下肢长度和力线等因素的影响。研究显示，影像学观察的髂嵴高度存在一定的双侧变异性，即正常生理性的不等高[24]。此外，髂后上棘体积较大，形态不规则，加上投照角度的影响和骨盆其他结构的遮挡，在骨盆正位片上不易观察清楚[4]，可能对诊断有一定的影响。

文献中的影像学诊断标准还有双侧耻骨联合不等高、关节面凹凸紊乱等。双侧耻骨联合不等高也见于正常产后女性，且耻骨联合软骨炎或骨质增生也可能影响双侧对比的准确性[25-27]。虽然关节面凹凸结构排列紊乱被认为是骶髂关节半脱位的发病机制，但骨盆正位片并不能清楚显示骶髂关节关节面[27]，依此来诊断关节面紊乱缺乏相关基础研究支持。

既然骶髂关节半脱位的影像学诊断标准相对混乱，而骶髂关节半脱位的症状体征又与其他骶髂关节常见疾病相近，文献报道的骶髂关节半脱位可能仅仅是软组织的损伤，或者是AS、OCI等其他腰骶部常见疾病表现出的一种证候。

综上所述，骶髂关节半脱位的相关文献中缺少客观、全面、学科公认的影像学诊断标准，已有标准如骶髂关节间隙变化、髂嵴不等高等，其准确性和特异性不高，可能会增加误诊误治。不过，本研究仅从文献角度分析骶髂关节半脱位的影像学诊断标准，影像学与症状、体征的相关性也仍不清楚，有待后续结合相关基础研究和临床试验进一步研究分析骶髂关节错位的发病机制、诊断和治疗。