单侧上颌骨缺损赝复体修复即刻及1月后咀嚼功能效果评价*

董海涛 任卫红 赵继志 张 韬 吴效民 郭春岚 陈 煦

上颌骨缺损是临床常见的颌面部畸形之一，严重影响患者的咀嚼、语言、吞咽等生理功能和美观[1]。赝复体仍然是上颌骨缺损修复的主要方式[2]。赝复体修复后患者咀嚼功能得到一定程度的改善，恢复效果的客观评价主要包括咀嚼效率和咬合力两方面。我们前期的研究表明赝复体修复一侧上颌骨缺损戴用1月以上，可显著提高患者的咀嚼效率[3]，并一定程度上改善了患者的咬合力分布[4]，但缺少赝复体戴用即刻及之后的连续追踪研究。本研究评估单侧上颌骨缺损赝复体修复即刻及1月后咀嚼功能的变化，为临床实践提供一定的理论依据。

1.材料与方法

1.1 研究对象 选择10例2007-2015年因一侧上颌骨缺损于北京口腔医院和北京协和医院初次就诊制作中空式支架永久性赝复体修复的患者。其中男性6例，女性4例，平均年龄38.0±15.2岁。纳入标准：(1)经问诊及初步检查无神经及精神系统疾患，能配合赝复体的临床功能跟踪评价，无严重系统性疾病。(2)缺损未及软腭，上颌骨缺损类型按照Aramany分类[5]均为I类，健侧有6-9颗余留牙存在，基本稳固，如有松动，松动度0-1度；余留牙如有龋坏，已进行口内充填治疗，无颞下颌关节疾病。且健侧均为非游离端缺失，保证了缺损类型的相对统一。(3)缺损区创面已基本愈合，无出血、化脓、肉芽组织，周围组织趋于稳定，无疤痕挛缩及明显张口受限，开口度大于2.0cm。(4)受试者自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 赝复体的制作与戴用 (1)义齿设计：健侧基牙上设计尽量多的支托及适当数目的卡环，临近缺损的基牙上设计I杆。(2)模型制取：用双重印模法取得最佳印模并灌注模型。(3)铸造支架制作：修整模型，制作支架并在口内试戴合适(图1)。(4)支架改形式个别托盘制作：将支架就位于模型，缺损侧利用光固化个别托盘材料与支架相连接，制作完成支架改形式个别托盘(图2)。利用支架改形式个别托盘及蜡堤，确定患者的颌位关系及面部丰满度(图3)。(5)采取功能性印模：取适量硅橡胶印模材料覆盖在缺损侧个别托盘，咬合状态下采取印模(图4)，利用围颌灌模法灌制复合模型。(6)修整模型，上颌架、排牙、装盒，义齿制作完成，患者戴牙(图 5、6)。

图1 铸造支架制作

图2 支架改形式个别托盘

图3 确定颌位关系

图4 采取功能性印模

图5 义齿完成

图6 患者戴牙

1.3 主要仪器设备 722型光栅分光光度计(上海第三分析仪器厂出品)；T-ScanⅡ咬合分析仪(Version 4.0，Tekscan，美国)。

1.4 测试项目

1.4.1 咀嚼效率测定 采用宋兆峻[6](1988)提出的改良吸光度法(即以吸光度值表示咀嚼效率)，测定患者永久性赝复体初戴前后及戴用1月后的咀嚼效率，受试前练习1-2次，要求患者根据生活中实际情况进行，不限制患者具体使用哪一侧进行咀嚼。测试前嘱患者充分漱口至干净，将备用花生米5g放入口中，咀嚼30s后，吐入量杯，彻底漱口并将漱口水收入量杯中，加蒸馏水至1000m1。搅拌1min，静置2分钟后吸取其上1/3悬浊液5m1至比色皿，于分光光度计中测得吸光度值。

1.4.2 咬合力分布 受试者端坐，两眼平视前方，下颌平面与地面平行。记录前训练受试者正确的咬合方法，让受试者以习惯的正常的速度开始咬合，并且在正中咬合时处于牙尖交错位，咬合至最大咬合强度。待其掌握咬合方法后，采用T-scan II咬合分析仪对受试者的正中咬合至最大咬合力过程进行记录，重复3次，每次间隔3min(详细方法参照使用说明书)。测试项目：(1)从出现牙尖交错位到最大咬合力的咬合加载时间(Maximum-load time，以下简称MLT，单位s)。(2)缺损区咬合力比率(Ratio of occlusal force，以下简称OF，单位%)。(3)咬合力中心(Center of force，以下简称COF，单位 mm)(图 7)。

图7 ICP位咬合力中心COF

1.5 统计学分析 计量资料采用均数±标准差表示，应用SPSS17.0软件对赝复体初戴前后及戴用1个月后的咀嚼效率、咬合力分布进行单因素重复测量方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 咀嚼效率测定结果 单侧上颌骨缺损患者赝复体戴入前咀嚼效率吸光光度平均值为0.403abs，赝复体初次戴入后为0.338abs，戴用一月后咀嚼效率吸光光度平均值提高至0.500abs。经单因素重复测量方差分析显示：10例患者赝复体初戴前后咀嚼效率无明显差异(P＞0.05)，戴用一月后咀嚼效率明显提高，同初戴前后相比差异均有显著统计学意义(P＜ 0.01)(表 1)。

表1 赝复体初戴前后及1月后咀嚼效率均值及标准差

2.2 咬合力分布测定结果 10例患者赝复体初戴前后及一月后咬合加载时间、COFY值差异均无统计学意义(P＞0.05)。赝复体戴用1月后咬合力中心(COF)向缺损侧偏移约5.72mm，缺损区可承受约18.46%的咬合力，同初戴前相比差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，但同初戴后相比差异无统计学意义(P＞ 0.05)(表 2)。

表2 赝复体初戴前后及1月后各测试项目均值及标准差

3.讨论

相较于外科重建修复，赝复体修复上颌骨缺损仍具有不可替代的作用，对于肿瘤患者赝复体修复后可直视观察缺损部位，有助于尽早发现肿瘤复发[7]。临床修复体修复效果的评价方式为主观评价和客观评价[8]。客观评价相对于主观评价偏差较小，具有更高的可重复性，被认为是更可靠的临床效果评估方式，赝复体修复后咀嚼功能恢复的客观评价主要包括咀嚼效率和咬合力的评价。

咀嚼效率直接反映患者嚼碎食物的能力。国内外学者用不同方法测量上颌骨缺损患者赝复体修复前后咀嚼效率变化，所得结果均表明赝复体能明显改善上颌骨缺损患者的咀嚼效率，可有效重建肿瘤术后上颌骨单侧缺损患者的咀嚼功能[9-12]。Matsuyama等[13]研究20例上颌骨缺损患者赝复修复后咀嚼效率，并与健康年轻人进行比较，结果显示这些患者的咀嚼表现和健康的年轻人没有明显差异。本实验对10例患者跟踪研究显示，赝复体初次戴入后咀嚼效率有的比初戴前低，有的比初戴前高，咀嚼效率整体无明显改善。分析其原因可能是上颌骨缺损患者初次戴入赝复体后，修复体异物感明显，舌运动度受到限制，口腔周围肌群未能调节适应，咬合关系尚未调整到位。患者经过一定时间的戴用，口内组织已完全能适应修复体；随着咬合关系的进一步完善，赝复体的固位和稳定也有了较大提高，保证了咀嚼运动和口颌系统功能的正常发挥，使咀嚼效率明显提高。患者戴用1个月后，咀嚼效率吸光度值显著高于初戴前后。由于患侧缺乏支持义齿承受咬合力的组织，修复后咀嚼效率的提高主要可能是因修复体封闭了口鼻瘘,防止食物从鼻腔溢出,方便患者进行咀嚼的效果。

咬合力是牙齿、牙周组织、颞下颌关节以及相关的神经、肌肉协同作用的结果[14]。T-ScanII咬合分析系统可同步进行咬合时间和咬合力的动态测量，描述咬合接触的平衡状态。研究显示应用T-Scan II系统在牙尖交错位时，对牙合接触分布的分析和评价是一种可靠的方法[15,16]。赝复体修复后有关咬合力的评价主要集中在最大咬合力的研究。Matsuyama等[13]研究上颌骨缺损患者赝复体修复后最大咬合力，结果显示这些患者的最大咬合力同对照组相比明显下降。国内学者赵铱民等[17]测试一侧上颌骨完全切除患者赝复体修复后缺损侧平均咬合力仅为4.4N。本研究结果显示赝复体戴入后一定程度恢复了缺损侧的咬合关系，缺损侧可承担一定的咬合力，同时本研究提示赝复体戴用1月后同初次戴入相比咬合力分布并未进一步改善，但其远期的改善效果仍有待进一步的研究。

单侧上颌骨切除后，缺损区域由于丧失了功能性咬合单位，缺损侧下颌牙无对颌牙齿与其形成咬合关系，因此缺损侧不承担任何咬合力。本研究对象上颌骨缺损的修复均为铸造支架中空整体式赝复体修复，健侧余留牙上设计尽量多的支托，为修复体提供良好的支持作用；制作过程中采取功能性印模，以保证功能状态下基托与周围组织严密贴合，义齿接触的周围粘膜软组织及健侧腭部通过基托可承担缺损侧的部分咬合力，一定程度上改善了患者的咬合平衡。咬合平衡的改善使得左右侧咀嚼肌平衡得以维持，为咀嚼功能的提高奠定良好的基础[18]。但对一侧上颌骨缺损修复后的患者来说,其咀嚼功能仍是主要依靠健侧的余留牙。近年来虽然新型附着体及种植体的应用取得较好的临床效果，但其有严格适应症，且费用高昂，远期临床效果有待进一步验证，临床应用有一定局限性。

本研究采用722光栅分光光度计及T-Scan II咬合分析仪比较赝复体初戴前后及戴用1月后咀嚼效率和咬合力分布的差异，客观评估单侧上颌骨缺损赝复体修复重建咀嚼功能的效果，为临床实践提供理论依据。目前研究[19]多认为，颌骨缺损后剩余牙齿是影响赝复体修复后咀嚼性能最重要的因素，缺损大小及周围组织结构也是非常重要的因素。由于本研究的样本量较少，结果分析存在一定的局限性和缺陷，接下来我们将继续收集临床病例，增加样本量，进一步研究缺损范围、健侧牙列状况等多种因素对赝复体修复效果的影响。