河北省异地就医现状及对策研究

李淼 柏雨萱 王士心

摘 要：我国医疗保障体系覆盖面逐步实现“应保尽保”，却与快速的劳动力流动与多样化就业形势之间存在差距。分析了河北省异地就医的现状，认为在当前河北省异地就医中存在着异地就医人员往返报销不便;资金垫付压力大，监管难以及区域和部门间的利益分割协调困难等问题。基于以上分析提出应当加强省内统筹，提高就医水平;政府加大支持力度，加强监督管理以及创新省内统筹管理新模式等完善异地就医政策的措施。

关键词：异地就医;统筹管理

0 引言

伴随着1998年国务院印发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始全面推开医疗保险体系建设的大幕，再到2009年印发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国医疗保障体系逐步健全，医疗保障覆盖面逐步扩大，取得了巨大成就。截止2019年年底，我国已经建立了覆盖职工和城乡居民的基本医疗保险制度框架，建立了贫困群体由政府资助缴费以及重特大疾病的医疗救助制度，在制度上实现了“应保尽保”。2018年年底基本医疗保险参保人数134452万人，参保覆盖率在95%以上（数据来源：国家医疗保障局官网.《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》.http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html）。

尽管我国现已建立城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、医疗救助等制度，构建了我国医疗保障体系的基本框架，但与人口流动加速、就业形式多样的现实之间仍存在着较大的差距。尤其是基于户籍制度的城乡居民医疗保险参保办法不适应流动人口需要。尽管城乡居民基本医疗保险从制度上覆盖全体居民，并且国家也出台了异地就医结算办法，但由于该制度往往按户籍人口进行覆盖，使流动人员在居住地就医存在诸多不便，降低了人民群众享受医疗服务的获得感。

随着我国经济的高速发展，城乡二元体制的壁垒逐渐打破，人口流动速度在逐步增强，由此产生的异地就医现象也成了参保人员越来越重视的基本医疗问题。异地就医情况所带来的诸多问题和不便不仅给病患治疗造成了比较大的影响，也严重限制和制约了我国医疗体系建设的长效、良性发展。本文以河北省异地就医政策为研究对象，简要分析和总结了河北省异地就医中存在的问题，并研究关于完善和强化异地就医政策的措施，不断提高河北省异地就医政策的效率及效果，进而，促进我国现代化医疗卫生事业的蓬勃发展。

1 河北省异地就医现状分析

一直以来，河北省高度重视公共卫生事业的发展，截至2019年底，河北省基本医疗保险参保人数达6937.3万人，比2018年增加23万人。跨省异地就医定点医疗机构有1109家，北京、天津两市的18家优质医院被纳入到河北医保定点医院，在医疗保障方面京津冀协同发展不断深化（数据来源：河北省卫生健康委员会官网.《河北省基本医保参保人数达6937万余人》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=394828&templet=content&cid=14），河北省网上异地就医备案平台不断完善，基本实现异地就医备案的及时办理。

河北省医保局2019年印发《关于进一步简化和规范异地就医住院费用直接结算管理的通知》，要求简化异地就医审核流程，取消了住院的各项审核程序，更加注重事后监管。在异地就医登记备案方面，以前患者或其家属需要携带繁琐的证明材料，到当地的医保部门进行备案，现在只需凭社保卡和身份证就可以办理，也可通过网上备案服务平台自行办理相关手续。截至2019年底，河北省异地就医网上备案12.5万人次，唐山、保定、邯郸等地在全省最先实现网上的即时备案（数据来源：河北省卫生健康委员会官网.《全国首个！河北异地就医备案实现网上即时办理》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=394758&templet=content&cid=14）。河北省逐步開展全省异地就医费用直接结算工作，建立省级结算平台，基本实现了患者的医疗费用直接结算。截至2018年底，全省有1305家医疗机构接入省内异地就医结算系统，938家医疗机构接入跨省异地就医结算系统，实现了跨省就医费用的直接结算（数据来源：河北省卫生健康委员会官网.《对河北省第十三届人民代表大会第二次会议第1167号建议的答复》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=386992&templet=content&cid=61）。同时，河北省开始实施跨省异地就医费用直接结算试点，2020年将逐步实施，包括一般门诊统筹和个人药品采购。

2019年，河北省逐步完善门诊统筹制度，将高血压、糖尿病的门诊药品纳入到医保报销范围，确保群众常见和多发病治疗费用得到报销，并且提高了城乡居民大病保险的报销比例，从原先的50%提高到60%（ 数据来源：河北省卫生健康委员会官网.《河北省逐步推行门诊异地就医直接结算》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=392703&templet=content&cid=14）。这样不仅使异地就医患者报销方便，也提高了医保待遇水平。

2 河北省异地就医现存问题

随着我国国民受教育程度的不断提升，流动人数量不断增加，异地就医的需求不断增长，通过线上发放问卷以及线下进行访谈等多种方法，总结出了河北省异地就医现存的以下问题。

2.1 异地就医人员报销困难

目前长期在异地打工的人员、随异地子女居住的居民与退休以后异地居住的老人主要涉及异地就医及相关问题，按照现有的城镇职工医疗保险相关制度规定，以上几类人员在原居住地参加了城镇职工医疗保险，但也只能在原所在地医保经办机构，办理异地就医相关手续与报销结算。异地就医主要涉及人员由于年龄都较大且异地劳动人员时间不灵活，行动并不方便，往返报销医疗费用，往往浪费大量时间，异地报销结算手续繁琐，带来诸多不便。

2.2 资金垫付压力大，监管困难

在参保患者异地就医结算过程中，一般由当地医保机构对治疗费用先行垫付，之后再与参保地的医保机构结算。然而实际情况下，各地通常为保证本地区的医保基金运行稳定，减轻基金运行压力，而对异地就医结算限制较多，从而导致异地就医结算十分不便。同时，患者参保地社保机构和就诊医院之间缺少便利和完善的沟通渠道，监管和取证都不方便，很难有效地保障异地就医人员的合法权益。在这种情况下，很大机率会出现异地就医患者持伪造的就医票据的骗保现象，社会保障机构为了检查报销的真实情况，往往耗费大量的人力和经济资源，这给异地就医患者和社会保障机构都带来许多困难。

2.3 部门与区域间的利益分割协调困难

因为部门之间与协调区域之间存在着难以调解的利益分割，较大的阻力在即时结算异地就医费用时产生。目前我国医疗保险异地联动的最大障碍是我国基本医疗保险统筹层次较低、各地区统筹相关政策不统一、医疗待遇也各不相同。在目前推进的基本医疗保险异地就医结算过程中，沿海地区相对于其他地区开展工作的速度更快，这应归功于实行属地化管理的医疗保险制度。由于沿海经济发达地区的高医保待遇，结算过程中产生的报销费用在该类地区就会相对减少，但如果全国均按照高医保待遇的标准，经济相对不发达地区则无法承受，从而致使医疗保险异地就医结算相关工作无法在各地区甚至是各省市之间良性开展。从政府角度来看，信息系统建设的投入力度需要进一步加强才能实现跨省结算，医疗资金外流的情况同时也仍存在，这些因素都使得基本医疗保险异地就医结算的推进工作缺乏动力。此外，在地方医疗保险基金独立状态下，不同省市之间存在较大差距，在跨省医疗保险的即时结算过程中，由于人们一般更喜欢去医疗水平较高的发达地区，这种行为更有可能影响各地医疗保险基金。

3 河北省异地就医的政策建议

3.1 加強省内统筹，提高就医水平

打破原有的分隔情况，逐步建立起一个有统一标准、统一操作、统一平台的系统，减少因为地区不同而造成异地就医的复杂手续，消除区域性流动就医的政策和管理障碍。加大对统一报销平台的建设资金的投入，优化平台的相关功能，将异地就医纳入到医疗机构的系统中，统一管理、统一报销，做好管理工作。

3.2 政府加大支持力度，加强监督管理

统一制定异地就医定点的医疗机构，制定相关的标准、政策，贯彻落实我国异地就医的新政策，打破区域结算的界限，建立全省异地就医结算专项基金，实现全省异地就医联网结算。并且要加强异地就医政策的宣传，做好监督工作，建立投诉和举报机制，针对民众所反映的问题，进行调查、总结、反馈和整改。及时打击异地就医中出现的违规、违纪问题，必要时追究其法律责任。

3.3 创新省内统筹管理新模式

要站在全局看问题，以人民为中心，结合国家的异地就医政策和相关系统，促进异地就医工作的开展，加强和其他地区医疗保险单位的沟通和合作，保障异地就医统一结算平台的长远发展。医疗保险经办机构要强化科学监管和周到服务，做到便民利民，形成有力的经济支撑体系。

参考文献

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