腰椎间盘突出症术前磁共振检查结果与内窥镜切除术后3年内再手术风险的相关性

袁伟，代耀军，张威，杨通宝，燕冰

(郑州骨科医院，河南郑州 450000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是中老年人的常见病和多发病[1]，多数患者通过手术治疗可恢复腰部功能，但仍有部分患者出现术后复发[2]。临床上将腰椎间盘切除术后症状缓解超过6个月后出现的同一节段同侧或对侧椎间盘再突出称为腰椎间盘突出复发(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)，术后2年内发生率约23%[3]。本研究观察了术前MRI检查结果与LDH患者行内窥镜术后3年内因RLDH再次手术风险的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年9月-2017年3月在本院接受内窥镜手术治疗的LDH患者作为研究对象。纳入标准：①符合LDH的诊断标准，保守治疗3个月以上症状无缓解或有加重；②排除手术禁忌，由同一组医师完成内窥镜手术。排除标准：①既往曾行腰椎手术治疗者；②采用其他手术方案者；③术后失访者。共纳入患者437例，其中男232例，女205例；年龄24～67岁，平均年龄(45.05±13.08)岁。

1.2 研究方法

患者手术方式为内窥镜椎间盘切除术。入院当日记录患者的人口学资料、临床症状、体征、术前Oswestry指数(ODI)和视觉模拟法疼痛评分(VAS)，根据检查结果确定手术方案和手术日期。所有患者入组后均行MRI检查，扫描范围T12-S1，采用飞利浦1.5T磁共振，扫描序列包括：矢状位T1加权快速自旋回波(TSE)、矢状位短时间反转恢复序列(STIR)、三个腰椎下节段水平的轴向T2加权TSE、矢状位同向容积T2加权成像(VISTA)，个别患者采用其他序列检查。所有MRI数据由2名影像科副主任医师共同评定。

本研究的MRI变量定义方法：①椎间盘退变：无=正常椎间盘高度和信号强度，轻度退变=椎间盘高度轻微降低/或核信号降低，中度退变=椎间盘高度明显降低和核信号明显降低，严重退变=椎间盘空间塌陷；②高强度区：无=不存在，存在=至少一个层面纤维环STIR序列存在高强度区；③椎间盘形态学：无=未观察到突出，宽基底突出=受累范围为椎间盘周长的25%～50%，局限性突出=受累范围小于椎间盘周长的25%，椎间盘脱出=突出的椎间盘组织与基底的径线小于突出椎间盘组织的直径并椎间盘连续性中断，椎间盘膨出=普遍性或外周性椎间盘移位；④椎间盘脱出：包括局限性突出和椎间盘脱出；⑤神经根压迫：包括否、接触、移位、压迫，如果患者出现多个神经根受压表现，记录最严重的一个；⑥椎体终板信号改变(VESC)：位置高于上下终板水平，不包括角部损伤，Ⅰ型=存在T1序列低信号，T2 STIR序列高信号；Ⅱ型=STIR序列低信号，T1及T2序列高信号；终板骨缺损：包括无、不规则缺损，轻度缺损=一个或多个方向不规则缺损最严重的部分≥3mm，明显缺损=缺损>50%终板；⑦小关节骨关节炎：关节间隙变窄和/或骨赘形成。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差方式表示，采用单因素Logistic分析，以比值比(OR)表示相关性，采用逐步向后法进行多变量Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

437例患者术后3年内发生RLDH 114例，发生率26.09%；1年内发生63例，1～2年发生23例，2～3年发生28例。114例患者再次手术治疗47例，占总数的10.76%，RLDH患者的41.23%。术前基线资料比较，再手术组的初次手术前年龄低于未再次手术组(P<0.05)，见表1。再手术组高强度区、VESCⅡ型和MRI征象>5个发生率低于非再手术患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

以是否3年内再手术为应变量，将年龄(<45岁=0，≥45岁=1)、高强度区(否=0，是=1)、VSECⅡ型(否=0，是=1)、MRI阳性征象(≤5个=0，>5个=1)引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，VESCⅡ型和MRI征象>5个是再手术的保护性因素，见表3。

表1 是否再手术患者的初次手术前一般资料比较

表2 是否再手术患者的术前MRI征象比较[n(%)]

表3 影响LDH患者再手术的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，VESCⅡ型和MRI阳性征象>5个是LDH患者手术后再翻修手术的保护因素，其他单一MRI征象均与LDH患者术后翻修无相关性。椎体终板是椎间盘营养的重要通路，也是椎间盘与椎体间应力直接作用的界面，椎间盘退变可伴随终板MRI信号的变化，病理研究[4]显示，VESC类型Ⅰ型信号变化区骨髓成分为富含血管的纤维组织取代，成纤维细胞、成骨细胞和破骨细胞明显，Ⅱ型信号变化区骨髓成分为脂肪组织取代，因此，VESCⅠ型信号可描述为终板对损伤的早期反应，而VESCⅡ型信号表示终板对损伤的慢性期反应。Toyone等[5]研究显示，VESCⅠ型信号变化的LDH患者下腰痛发生率较高，而Ⅱ型变化者更多发生坐骨神经痛。Teichtahl等[6]通过2年的随访显示，VESCⅡ型MRI信号与椎间盘高度降低相关(OR=1.9，95%CI%=1.1～3.3)。Axelsson等[7]研究显示，椎间盘高度降至50%时，稳定性开始逐渐再度增加。本研究显示，VESCⅡ型与LDH患者再手术存在相关性，VESCⅡ型发生率高的患者较VESCⅡ型发生率低的患者再手术风险低，考虑与VESCⅡ型患者终板处于慢性期反应，椎间盘高度降低，稳定性高于椎间盘高度保持的LDH患者有关。

Kim等[8]报道显示，年龄、体质量指数与内镜下椎间盘摘除术后复发相关，但Swartz等[9]研究显示，年龄、性别、体质量指数、症状持续时间等与RLDH无关。本研究多因素结果显示，年龄、体质量指数等资料不是再手术的影响因素，与Swartz等研究类似。本研究单因素分析显示，再手术组患者年龄低于非再手术组；多因素分析显示MRI征象>5个与患者再手术风险降低有关，考虑与年龄低的患者MRI退行性病变表现较少、退行性病变程度较低有关；在多因素分析中，年龄因素被MRI征象数量平衡，因此年龄未显出独立相关性。Abdu等[10]研究显示，LDH患者再手术风险与年轻患者相关，再手术率随着年龄增加而降低。Wilke等[11]通过体外模型显示，年轻患者的椎间盘在机械应力作用下，髓核水化良好，更可能出现再手术；该研究同时显示，年龄>55岁的患者再手术风险较低。本研究中，多因素未显示年龄与再手术风险之间的关系，考虑与MRI征象≤5个更多发于年轻患者、年龄因素被平衡掉有关。虽然VESCⅡ和MRI征象>5个均可能与椎间盘退变有关，但本研究中，是否再手术患者椎间盘退变的直接MRI征象却与再手术风险无相关性。而Dower等[12]研究显示，在非再手术组，椎间盘高度退变患频率明显高于再手术组。因此，椎间盘退变直接MRI征象与再手术的相关性需要进一步探讨。本文单因素分析中，高强度区存在差异，而多因素分析中未显示差异。有研究显示，高强度区的存在可能是脊柱老化的正常表现，因此可能多因素分析中被VESCⅡ及MRI征象>5个所平衡掉。

综上所述，本研究结果显示，术前MRI成像与LDH再手术风险具有相关性，值得进一步分析探讨。本研究的局限性在于：①本研究所选的MRI参数不够全面，需要逐步纳入更多MRI参数深入探讨；②影响再手术发生的因素较多，而本研究纳入因素尚不能完全反映影响LDH再手术的因素，因此，需要纳入更多样本进一步研究探讨。