PELD技术与传统PLIF手术治疗腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎的疗效对比

韩鹏

(濮阳市中医医院骨科，河南 濮阳 457000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)与终板骨软骨炎均可引发下腰部疼痛，因此当出现LDH伴Modic改变的终板炎时，因难以判断腰痛的根源，极易误诊[1]。近年来，经皮椎间孔镜手术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在腰椎退行性疾病的治疗取得了较好疗效[2-3]。但关于PELD技术在LDH合并终板骨软骨炎的手术疗效尚少有报道。为此，本研究回顾性分析了2015年12月～2018年12月于本院接受手术治疗并随访>1年的LDH伴终板骨软骨炎患者66例，以传统PLIF手术作为对照，以探讨PELD技术在本病的疗效、微创优势及功能恢复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择LDH伴终板骨软骨炎患者66例，纳入标准：下腰痛时间≥6个月，或伴下肢放射痛与间歇性跛行，骨神经牵拉试验或直腿抬高试验呈阳性；腰椎MRI显示椎间盘突出伴沿终板与邻椎内斑片状或带状异常信号。排除标准：伴严重内科疾病；多节段或术后复发性椎间盘突出；伴腰椎不稳、腰椎骨折、脊柱侧凸等；孕妇及年老体弱患者不能耐受手术者。根据术式不同，将66例分为两组：①观察组33例，男18例，女15例；年龄34～65岁，平均(43.5±6.3)岁；3例L3～4节段，17例L4～5节段，13例L5-S1节段。②对照组33例，男17例，女16例，年龄33～67岁，平均(45.2±6.0)岁；4例L3～4节段，15例L4～5节段，14例L5-S1节段。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

观察组：给予PELD技术治疗。行局部麻醉，保持俯卧或侧卧位。采用C型臂透视确定皮肤进针点，逐层局麻，透视下于关节突注射麻药，置入扩张管道与工作通道内窥镜系统。经生理盐水持续灌洗，置入不同角度的抓钳以切除黄韧带及部分纤维环，而后探查神经根，将突出的椎间盘摘除，以彻底松解神经根。以射频消融对椎间隙中破碎的髓核进行处理，并灼烧有Modic改变的终板组织(术中应避免过度使用抓钳进行终板操作，以防造成严重破坏。操作宗旨是：充分灼烧病变的终板部分，但对剩余终板结构要尽量保护、以免进一步损伤)。术后取出内镜，缝合切口。

对照组：给予PLIF手术治疗。患者全麻，俯卧位，于腰部后正中做6-8 cm切口，逐层切开各组织，将病变节段周围椎旁肌分离，使关节突完全显露，透视下找到进针点，拧入椎弓根螺钉。咬除上、下位椎体的部分椎板结构，切除黄韧带，以清晰显露出硬脊膜及神经根结构。侧隐窝减压后，探查神经根、椎间孔，将纤维环切开，摘除椎间盘。将病变的上、下位终板软骨刮除干净，然后放入填满自体骨粒的椎间融合器(若骨量不足，联用同种异体骨)，放置钉棒、加压内固定，置入引流管，缝合切口。术后1～2 d酌情拔除引流管。

1.3 评估指标

(1)围手术期指标：手术时间，手术切口长度与住院时间；(2)术后1 d、术后6个月、术后12个月采用视觉模拟评分[4](Visual analogue score,VAS)评价下腰痛的改善程度，采用Oswestry功能障碍指数[5](oswestry disability index,ODI)评估患者功能障碍恢复情况。经改良MacNab标准评估疗效[6]：优：症状消失，工作生活恢复正常；良：症状显著减轻，能够进行简单工作；可：症状减轻但仍不能胜任日常工作；差：术后无明显改善或加重。

1.5 统计学方法

2 结果

观察组手术时间、切口长度以及住院时间均显著低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)；见表1。两组术后1 d、6个月、12个月随访的VAS评分、ODI指数均显著低于术前，具有统计学差异(P<0.05)；但两组之间比较，无统计学差异(P>0.05)，见表2。两组在末次随访时优良率对比，无统计学差异(84.8% vs 90.9%，P>0.05)。见表3。

表1 两组相关手术指标对比

表2 两组治疗前后与随访时VAS及ODI指数对比

注：*与术前比较，P<0.05

表3 两组末次随访的MacNab疗效对比[n(%)]

3 讨论

LDH伴终板骨软骨炎具有特殊的病理特征，其病变过程较为复杂，且多与椎间盘退变过程相关[7]。有学者认为，对LDH合并Modic改变的患者给予抗生素治疗效果显著[8]，但目前仍存在争议。Shan等[9]研究指出，保守治疗LDH伴终板骨软骨炎后，随访MRI显示突出髓核吸收较慢，疗效欠佳。因而目前多采用手术干预，传统上以椎间融合手术作为治疗方案。本研究采用PELD技术及PLIF手术治疗，术后随访VAS评分、ODI指数较于术前均显著降低，优良率达到84.8% vs 90.9%，提示手术疗效可靠。但PLIF手术侵袭性较大，术后恢复时间较长，可导致应力集中、腰背肌损伤、加速邻节段退变，而内镜下微创技术为解决这一问题提出了新的研究方向。

与传统开放手术相比，PELD技术治疗LDH存在不少优点。借助内镜能够在高清视野下摘除椎间盘，并进行纤维环成形以及椎板减压、软骨终板射频灼烧等操作。本研究采用PELD技术与PLIF手术治疗效果相当，PELD技术虽不能够以手术刮除炎性反应的退变终板，但经射频消融等操作，破坏了终板、椎间盘微孔，去除了老化细胞，阻断了炎性反应传递；而PELD术中的持续冲洗，亦有助于清除局部的炎性物质，均有助于终板炎的缓解。此外，射频灼烧终板区域，可有效去除残留间盘组织，可减少器械对终板进行破坏。PLIF技术基于切除椎间盘组织，经植骨融合椎间固定较好，但在一定程度程度上影响了手术节段的生理状态及运动能力，加快了邻节段的退变[10]，严重者则需再次手术。由此看来，采用PELD技术治疗腰椎间盘突出症伴终板骨软骨能够有效保障手术精确性与安全性。但是在治疗的彻底性方面，孔镜肯定是要弱于植骨融合，因植骨融合可彻底刮除病变的软骨终板，而孔镜则不能对所有范围的Modic改变进行破坏，以免导致进一步损伤。因此，本研究仅仅是近期疗效观察，中远期疗效还不能定论。

本研究的不足在于：此类患者在临床上毕竟较少见，因而样本数偏少，导致结果可能存在偏倚性；此外，术后仅随访1年左右，软骨终板在射频灼烧破坏后，是否会进一步加剧LDH复发或引起其他的腰椎退变现象？均有待今后进行长期随访以得出更可靠的结论。