绝经后女性患者行PVP术后继发相邻椎体骨折的危险因素分析

王俊峰，樊盛，刘伟峰

(平煤神马集团公司八矿医院，河南 平顶山 467000)

近年来，骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的发病率逐年上升，严重损害了患者的日常生活质量[1]。经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是治疗OVCF的经典微创术式，减轻疼痛的效果非常显著[2]。但PVP手术相关的并发症是临床不可忽视的问题，其中术后继发相邻椎体骨折(Adjacent vertebral fractures,AVF)较为常见，且多发生于PVP术后1个月内[3-4]。目前，关于OVCF行PVP手术后再次发生邻椎骨折的风险，已有多篇报道[3,5]。然而,这些研究均在不同的随访期进行,且未针对特定人群，亦未纳入骨转换标志物等因素。而本研究的特点在于，仅关注PVP术后1个月内发生的AVF情况,并专注于分析绝经后女性患者的基线资料特征、骨转换标志物值,以及骨密度(Bone mineral density,BMD)水平,以确定与PVP术后早期AVF相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 病例来源

初步将本院2015年7月-2018年7月收治的82例单椎体OVCF患者纳入观察范围，其中9例陈旧性骨折、9例男性患者剔除；另64例中，术后1个月内出现非邻近椎体的再发骨折1例，3个月后出现伤椎再塌陷2例，均进一步剔除，最终共61例女性患者纳入数据分析。此61例均为单椎体骨折、伤后2-10 d(平均6.1 d)接受PVP手术，有明显的背痛且经非甾体类抗炎药等保守治疗无法明显缓解。61例中，无一例伴出血紊乱，且骨折前均未接受过双膦酸盐或其他抗骨质疏松药物治疗。患者年龄56-83岁(平均76.3岁)，均为绝经后女性；骨折椎体：T1112例，T1219例，L123例，L27例。

1.2 研究方法

61例均采用常规双侧穿刺PVP手术向伤椎内填充PMMA骨水泥。术中发生骨水泥渗漏7例，包括3例渗漏至椎间盘内、4例渗漏至椎体周围。所有患者手术后1个月内，观察其AVF的发生情况，均由我院2名脊柱外科医师和1名高年资的影像科医师共同检查以确诊。AVF判定标准：术后1个月内再次出现新的后背痛，经MRI和X线片检查证实为邻近椎体再发压缩性骨折。

将术后发生AVF者作为AVF组，其他患者作为正常组。统计两组患者的基线资料特征、骨转换标志物值,以及BMD水平等相关指标，并进行组间单因素分析，将单因素分析中P<0.05的项目进行多因素Logistic回归分析，同时依据其OR风险值进行逐级风险阈值计算。

1.3 数据收集

基线资料：包括患者年龄、身高、体重、体重指数(Body mass index，BMI)；骨转换标志物：检测骨碱性磷酸酶(BAP)和I型胶原交联氨基末端肽(NTX)水平；BMD：患者入院第1天，采用双能X线骨密度仪测量L2-L4椎体和单侧髋部骨密度值。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 术后AVF的发生情况

PVP术后1个月内，14例并发AVF、发生率23.0%，见表1。其中，仅4例AVF发生下位椎体(28.57%)，另10例发生于上位椎体(71.43%)，提示上位椎体再发骨折的风险更高。

表1 61例PVP术后AVF的发生及分布情况

2.2 术后AVF的风险因素分析

(1)将发生AVF的14例纳入AVF组，另47例纳入非AVF组。两组患者的人口学资料、BMD值和骨转换标志物水平等相关因素对比见表2：身高、体重、体重指数以及BAP水平等组间差异无统计学意义(P>0.05)，但AVF组患者的年龄显著大于非AVF组(P=0.012)，L2-4和髋部BMD值均显著低于非AVF组(P=0.001,P=0.000)，NTX水平显著高于非AVF组(P=0.030)。

将患者年龄、L2-4和髋部BMD值、NTX水平进一步纳入Logistic回归模型进行多因素分析，如表3：年龄(OR=4.3)、L2-4(OR=8.1)和髋部BMD值(OR=9.3)是术后1个月内发生AVF的独立风险因素，而NTX水平不是一项危险因素(OR=1.9,P=0.072)。

表2 两组患者的人口学资料、BMD值和骨转换标志物水平比较

表3 PVP术后1个月内发生AVF的风险因素Logistic回归分析

表4 相邻椎体骨折相关因素的风险阈值和灵敏度、特异度

2.3 相关因素的风险阈值

依据各项风险因素的OR值进行逐级风险阈值计算，见表4：患者年龄>85岁时，LR+为5.03；在75岁以上时，LR-值在0.29以上，表明75岁以下患者的AVF发生风险较低；相反，85岁以上患者的发生风险较高。当L2-4骨密度<0.700 g/cm2时，LR+>5.0，意味着发生AVF的高风险；当骨密度在0.700 g/cm2以上时，LR-<0.20，提示并发症的风险较低。同理，当髋部骨密度<0.600 g/cm2时，LR+>5.0，表明发生AVF的高风险；当骨密度为0.700 g/cm或更高时，LR-低于0.20，提示并发症的风险较低。结果可认为，年龄≤75岁、L2-4骨密度≥0.700 g/cm2、髋部骨密度≥0.700 g/cm2，是PVP术后早期并发AVF的低风险阈值。

3 讨论

OVCF患者采用PVP手术治疗后，AVF是随访中常见的并发症之一，患者因新的骨折导致出现新的腰背痛，对生活质量造成重要影响，甚至需要再次接受骨水泥强化手术治疗用以缓解疼痛[6]。本研究61例患者PVP术后1个月共发生14例AVF，发生率为23.0%，略高于其他研究报道的5.1%-22.2%[3,7]，这可能与对象均为绝经后女性有关。14例中，仅4例AVF发生于下位椎体(28.57%)，另10例均发生于上位椎体(71.43%)，提示上位椎体再发骨折的风险更高。分析其原因，研究表明，伤椎经骨水泥强化后，其强度可达到脊柱松质骨的36倍[8]。因此，PVP后更多的骨折发生在与固体骨水泥接触的上位椎体是可能的。此外，多项研究均认为，腰椎BMD偏低、椎间盘内有骨水泥渗漏均是PVP术后出现AVF的风险因素[3,5,9,10]。而本研究术中发生骨水泥渗漏7例，包括3例渗漏至椎间盘、4例渗漏至椎体周围。巧合的是，其中3例椎间盘渗漏者均在术后1个月内发生AVF，这一现象与上述报道也保持一致；但另4例渗漏至椎体周围者并未发生AVF，因此，可能骨水泥渗漏本身并不是引起AVF的风险因素，但渗漏至椎间盘导致其刚度增加则是导致AVF的内在原因。

此外，AVF组患者的年龄明显高于非AVF组，其风险系数为OR=4.3，提示年龄越高则术后早期发生AVF的风险也越高。一般认为，绝经后妇女随着年龄的增加，其骨质流失也日趋严重，发生AVF的风险也相应增加[11]。风险因素阈值分析中表明，年龄<75岁是一项安全阈值，而年龄在85岁以上者风险最高。此外，AVF组患者的NTX水平显著高于非AVF组(P<0.05)，但其在多因素分析中并不是独立风险因素(P=0.072)，提示NTX水平对AVF发生的影响并不占主导作用。而我们的Logistic回归分析中，除年龄以外，髋部和L2-4椎体BMD也是独立的风险因素之一；在进一步分析中，两处部位的低风险阈值均为BMD≥0.700 g/cm2。

综上所述，绝经后女性患者行PVP术后早期发生AVF与年龄偏高、L2-4和髋部骨密度值偏低有关；年龄<75岁、L2-4和髋部BMD≥0.700 g/cm2的患者AVF风险更低。