唑来膦酸对老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者BALP和BG的影响及疗效

王 强,张志超,张慧明,甄雪飞,谢继平

(1.河北省张家口市第二医院骨科,河北 张家口 075000; 2.河北省石家庄心脑血管病医院骨科,河北 石家庄 050011)

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是各种原因引起的骨量减少、骨骼脆性增高以及骨骼微观结构发生变化的代谢性骨骼病变，而由此引起的骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral fracture，OVF)是老年人群中较为多见的一种疾病。随着我国人口结构向老龄化转变，OVF发病率也持续升高[1]。在这类患者的非手术治疗过程中需长期卧床，并发症较多，骨折愈合困难，生活质量明显降低。经皮椎体成形术(percutaneous vertebrosplasty，PVP)能够有效缓解患者疼痛，恢复伤椎高度，改善患者生存质量，已经能够作为老年OVF的一线治疗方案。老年OVF患者在经过PVP治疗改变椎体病理状态后，疼痛得到缓解，而OP也需要通过后续药物治疗，才能够改善骨折状态并提高骨折愈合的速度[2]。PVP对于OVF有较高的临床价值，术后辅助唑来膦酸治疗能起到明显的协同作用，对于缓解疼痛症状、提升骨密度(bone mineral density，BMD)都能达到理想的效果，还能降低椎体再骨折的风险。唑来膦酸作为治疗OP的第三代双磷酸类药物，对OP临床症状改善有很好的效果。本研究旨在观察唑来膦酸结合PVP治疗OVF老年患者对血清BGP、BALP的影响及临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月—2016年1月河北省张家口市第二医院和河北省石家庄心脑血管病医院收治的老年OVF患者92例。纳入标准：①均符合《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿·2014版)》中的OP临床诊断标准[3]，通过临床及放射学检查明确诊断为OVF；②骨折类型均为单节段新鲜骨折；③选择PVP治疗；④年龄60～85岁；⑤对双磷酸药物不存在过敏症状；⑥研究上报医院医学伦理委员会并获得批准，所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①陈旧性椎体压缩骨折患者；②合并低钙血症患者；③存在肝、肾功能性障碍患者；④继发性OP患者及OP之外的其他代谢型骨骼疾病患者；⑤合并恶性肿瘤患者；⑥合并严重心血管系统疾病患者；⑦合并精神系统疾病及神经系统疾病患者。按入组病历的序号随机分为研究组和对照组各46例。对照组采用常规PVP治疗，研究组采用唑来膦酸联合PVP治疗。研究组男性22例，女性24例，年龄61～81岁，平均(67.28±2.51)岁，OP病程2～7年，平均(4.12±1.09)年。对照组男性21例，女性25例，年龄60～82岁，平均(67.04±2.43)岁，OP病程2～8年，平均(4.15±1.12)年。2组性别、年龄、OP病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象随访时间不少于2年。

1.2治疗方法 2组患者均选择单侧经皮穿刺椎弓根路径完成PVP手术。体位选择俯卧位，以G形臂X射线确定伤椎的位置并进行标记，选择局部浸润麻醉方式，切开皮肤后在正位椎弓根影像外部上边缘进针，侧位显示椎弓根的方向，将穿刺针进到椎体后缘的前3 mm位置。放置引导针、扩张套管等，构建工作通路，将骨水泥调制好后装入推杆，在C形臂透视引导下缓慢注射。对照组在手术结束后第2天进行碳酸钙D3与骨化三醇常规药物治疗。碳酸钙D3片(山东威高药业股份有限公司生产，批准文号 国药准字H20133267，每片500 mg)，口服给药，500 mg/次，2次/d；骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司生产，批准文号 国药准字J20100056，每粒0.25 μg)，口服给药，0.25 μg/次，1次/d。研究组在对照组治疗基础上应用唑来膦酸注射液(正大天晴药业集团股份有限公司生产，批准文号 国药准字H20113138，每支5 mg)，5 mg/次，与100 mL 0.9%氯化钠溶液混合后静脉滴注，滴注时间在15 min以上，每年1次。

1.3观察指标 于入组时和治疗6个月后采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)自我评价疼痛症状[4]，对患者静息状态下的腰背疼痛、前屈后伸疼痛、翻身疼痛等进行评分。选择尼莫地平法计算治疗后VAS评分的改善情况，(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。临床疗效评价标准：优为治疗后VAS评分改善率≥80%以上；良为治疗后VAS评分改善率为60%～79%；可为治疗后VAS评分改善率为40%～59%；差为治疗后VAS评分改善≤39%。比较2组患者的骨折愈合时间,骨折愈合标准[5]为术后疼痛症状消失，且恢复日常活动。采用X射线测量设备测量患者BMD，包括腰椎L2～L4的正位以及右侧股骨颈。于入组时和治疗12个月后抽取空腹外周静脉血，测定血清BGP和BALP,BGP采用放射免疫方法测定，BALP采用酶联免疫分析方法测定。

1.4统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 研究组优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 (n=46，例数，%)

2.22组骨折愈合时间与BMD比较 研究组骨折愈合时间明显短于对照组，腰椎BMD与右侧股骨颈BMD明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别骨折愈合时间(d)腰椎BMD(g/cm2)股骨颈BMD(g/cm2)研究组84.15±4.220.79±0.120.77±0.08对照组103.34±10.240.70±0.090.70±0.07t值11.6234.0254.417P值<0.001<0.001<0.001

2.32组骨代谢指标比较 入组时,2组血清BGP、BALP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清BGP、BALP水平均明显低于入组时，研究组血清BGP、BALP水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

组别BGP 入组时治疗后BALP 入组时治疗后研究组14.24±2.5210.23±1.74*20.14±2.2316.23±2.07*对照组14.19±2.3112.97±1.29*20.08±2.4718.94±2.21*t值0.0988.4860.1216.004P值0.922<0.0010.904<0.001

*P值<0.05与入组时比较(配对t检验)

3 讨 论

OVP是OP人群老年性骨折损伤中较为常见的一种类型，由于骨折位置的特殊性与骨骼特点、高龄及自身身体机能等各种原因，OVF患者的生活质量受到严重地影响，而愈合缓慢、疼痛也成为影响术后康复以及预后的重要原因。研究表明，在全球范围内，每年有890万例患者因OP而发生骨折，平均每3 s发生1例次，超过50岁的女性将近1/3出现骨质疏松性骨折，而1/5的男性会发病。OVF主要为脊椎易发，在所有OVF类型中的比例超过半数，主要集中在胸腰段椎体。随着人口老龄化，OVF患病率不断升高，社会经济负担也会随之大大增加，2017年我国流行病学研究显示，随着年龄增加，北京绝经后女性影像学椎体骨折患病率增加，50～59岁患病率为13.4%，80 岁以上高达58.1%[6]。一项应用模拟模型研究显示，在2015年，我国50岁以上人群，约有127万例次新发OVP；预计到2020年将达到约149万例；到2050年可高达约300万例。由此可见，OVF会对国家、社会及家庭带来沉重的社会和经济负担。因此，有必要采取有效干预、治疗措施，减少OVF对社会人口健康和社会经济的影响。在传统治疗中的保守方案，需要患者在康复中长期卧床，容易出现褥疮、呼吸系统感染、泌尿系统感染等并发症，严重者还可能有生命危险[7]。老年OVP患者在骨折后骨痂形成过程减慢，骨折不愈合和延迟愈合很容易发生[8]；患者因为骨折而需要卧床制动，其活性钙和有机钙质代谢减慢，使骨质有效钙含量丢失增加，不断加重OP病情，有机钙含量不足，则骨的柔韧性下降，极易发生各种并发症，显著增加老年患者的致残率及致死率[9]。2015 年国内流行病学研究表明，OVF患者1年后病死率超过3%，相比正常死亡明显升高，一些患者自理能力受到损害，其中约23.8%不能正常生活，骨质疏松的椎体越多，发生并发症的概率越高，其死亡风险也越高。OVF再次出现骨折的概率也越来越高，椎体骨折后24～36个月内再次骨折的概率超过10%；OVF患者再次骨折的风险是未骨折患者的5.4倍，而其他位置骨折风险则为3.3倍。

PVP手术是临床效果确切的老年OVF微创术式，可以恢复骨折损伤椎体的高度，提供稳定的物理结构。PVP和经皮后凸成形术均为经皮椎体强化术的范畴。已经有大量研究数据支持经皮椎体强化术的优势，PVA手术在提高椎体功能、改善生活质量等方面明显优于保守治疗[10]，特别是老年OVF患者疼痛发生率较高，通过微创手术治疗不仅可以减少创伤，缓解疼痛，而且缩短了住院时间，加快了恢复速度，大大降低了再入院率和病死率[11]。但是老年患者本身机体功能水平较低，代谢能力较差，对于营养物质的吸收不够理想，加之本身存在OP，术后骨折愈合与恢复都存在一定的问题[12]。而良好地抗骨质疏松治疗，可有效减低再骨折发生率[13]。

唑来膦酸为第三代双磷酸类化学药物，对于骨骼组织有特异性的功效，能够在破骨细胞附近高度选择性聚集，对于破细胞的活性状态与合成都有明显的抑制作用，还可以提高破骨细胞的死亡速度[14]。双膦酸盐类药物对于骨吸收的抑制有较强的作用，主要药物包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、伊班磷酸钠、利赛磷酸钠等。双磷酸类药物对于OP的症状控制以及临床指标改善都有较为充分的循证资料支持。在OVF手术治疗后，增加双膦酸盐辅助治疗对于减少骨量的持续性降低，增强内固定支持结构的物理稳定性都有明显的作用，可以有效避免内固定支持物的位移[15]；而唑来膦酸与矿化骨的亲和力较强，能够降低骨吸收的水平，提升骨量，同时对于骨骼中小梁重建有良好的作用。内固定术后可以通过静脉滴注5 mg唑来膦酸辅助治疗，保持12个月的治疗效果，可以避免由于治疗依从性、药物不良反应等问题而导致无法持续治疗。本研究在PVP后增加唑来膦酸静脉滴注治疗，研究组患者的临床疗效优于对照组，优良率明显高于对照组，表明患者的术后疼痛能够得到有效缓解，骨折损伤的康复存在明显优势。研究组骨折愈合时间明显短于对照组,腰椎BMD和股骨颈BMD明显高于对照组，表明唑来膦酸对于OVF患者的骨折康复以及BMD提升都有较为显著的作用。

老年OVF患者中，骨骼存在骨量降低、BMD降低的问题，OP症状在机体中长期存在,而血清骨代谢指标相比正常健康人群较低。BGP是成骨细胞产生的活性多肽类物质，是新出现的成骨细胞活性水平的标志性物质，在骨代谢中发挥着不可忽视的作用。BGP降低表示机体中成骨细胞的活性水平降低，胞浆比例不断降低，骨细胞生成加快。骨细胞能够加速基质的生成，确保骨吸收以及骨生成的动态平衡，是OP患者病情以及疗效评价的有效指标。BALP是由骨细胞合成和释放的，是标志骨骼形成的重要指标，也是成骨细胞活性水平的关键标志物。本研究增加唑来膦酸治疗后，研究组OVF患者的血清BGP与BALP明显低于对照组。表明唑来膦酸对于老年OVF患者的血清骨代谢指标改善有良好的作用，能够提高机体的骨代谢水平，改善骨骼密度以及结构，加速骨折康复。

综上所述，唑来膦酸辅助PVP治疗老年OVF患者有较为理想的临床效果，能够加速骨折愈合，调节机体骨代谢水平，提升机体骨骼密度，改善临床症状，调节血清骨代谢指标，虽然该研究还缺乏大样本资料验证，但具有明显临床价值，适合推广临床应用。