多普勒超声预测羊水过少胎儿窘迫的价值

罗 兵，王义成*，张力维，任伟利，焦桂青，郭华贤

(1.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院产科，河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院儿科，河北 张家口 075000)

胎儿窘迫是胎儿缺氧后产生的一系列病理状态综合征，影响胎儿神经系统的发育[1-2]。羊水过少是妊娠晚期常见并发症，属于高危妊娠，可导致胎儿缺氧，进而发生胎儿窘迫，若不及时干预会出现不良妊娠结局。近年来彩色多普勒超声被认为是最佳的监测血流动力学的手段，广泛用于监测胎儿血流动力学变化。本研究比较羊水过少胎儿与正常胎儿脐动脉(umbilical artery,UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)、肾动脉(renal artery,RA)阻力指标及比值的差异，分析其诊断羊水过少胎儿窘迫的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3—11月于我院分娩的孕37～41+6周孕妇。所有孕妇均有规律月经周期，末次月经准确；单胎妊娠；无高血压、糖尿病病史；胎儿大小与孕周相符；经胎儿超声检查胎儿未见明显结构畸形及心律失常；图像显示清晰。根据超声检查结果分为羊水量正常胎儿(对照组)200例和羊水过少胎儿83例，羊水过少胎儿再根据有无窘迫分为窘迫组19例及无窘迫组64例。对照组年龄20～35岁，平均(28.81±4.20)岁，孕龄37～41+6周，平均(39.10±0.75)周；窘迫组年龄20～35岁，平均(29.35±3.98)岁，孕龄37～41+6周，平均(38.97±0.35)周，无窘迫组年龄20～35岁，平均(29.14±4.05)岁，孕龄37～41+6周，平均(39.18±0.80)周。3组年龄、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准通过。所有孕妇及家属均知情并自愿签署同意书。

1.2仪器与方法 使用彩色多普勒超声诊断仪PHILIPS EPIQ7及GE Voluson E8，凸阵探头，频率1～5 MHz。孕妇取仰卧位，对孕妇进行常规产科超声检查，明确胎儿有无明显结构畸形。测量孕妇以脐部为中心4个象限羊水的最大深度，声束垂直于水平面，羊水指数为4个象限测值之和，若羊水指数≤5 cm为羊水过少。然后对胎儿心脏进行检查[3-4]，明确胎儿有无先天性心脏病。产科条件下获取胎儿UA、MCA、RA血流频谱，取样容积2 mm，声束与血管夹角<20 °。

1.2.1获取UA血流频谱 显示游离于羊水中脐带内的UA，脉冲多普勒超声获取UA血流频谱，取得5个连续完整的频谱时采集图像，备后期处理。

1.2.2获取MCA血流频谱 胎儿头部横切，于标准双顶径切面，超声探头向颅底扫查发现Willis环向两侧分出的MCA，获取靠近近场一侧MCA中段的血流频谱[5]，取得5个连续完整的频谱时采集图像，备后期处理。

1.2.3获取RA血流频谱 胎儿肾门处冠状切面，选择靠近近场侧肾脏，清晰显示肾门处RA，取样容积置于肾门处，应用脉冲多普勒超声获取RA血流频谱，取得5个连续完整的频谱时采集图像，备后期处理。

所有胎儿均测量MCA、RA及UA的阻力指数(resistance index, RI)及搏动指数(pulsation index, PI)，均测量3次取平均值，计算UA与MCA的RI比值(resistance index umbilical artery/middle cerebral artery,RIUA/MCA)及PI比值(pulsation index umbilical artery/middle cerebral artery，PIUA/MCA)，计算RA与MCA的RI比值(resistance index renal artery/middle cerebral artery,RIRA/MCA)及PI比值(pulsation index renal artery/middle cerebral artery,PIRA/MCA)。

1.3胎儿窘迫判定标准[6]胎心率持续10 min以上<110次/min或>160次/min；临产时反复出现变异减速或晚期减速；羊水Ⅱ～Ⅲ级污染；胎儿出生后1 min Apgar评分≤7分，满足上述任意1条即可诊断为胎儿窘迫。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组UA、MCA、RA阻力指标比较 窘迫组UA和RA的PI、RI明显高于对照组和无窘迫组，MCA的PI、RI明显低于对照组和无窘迫组，差异均有统计学意义(P<0.01)；对照组与无窘迫组UA、MCA和RA的PI、RI差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数UARIPIMCARIPIRARIPI对照组 2000.59±0.100.80±0.210.83±0.051.38±0.200.80±0.081.56±0.24无窘迫组640.60±0.120.83±0.200.82±0.061.36±0.230.81±0.101.58±0.24窘迫组 190.73±0.13*#1.18±0.19*#0.72±0.08*#1.06±0.17*#0.92±0.09*#1.89±0.25*#F值14.88229.37035.01521.09317.06916.345P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与无窘迫组比较(SNK-q检验)

2.2各组UA、MCA、RA阻力指标比值比较 窘迫组RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA均明显高于对照组和无窘迫组，差异均有统计学意义(P<0.01)；对照组和无窘迫组RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数RIRA/MCAPIRA/MCARIUA/MCAPIUA/MCA对照组 2001.02±0.081.14±0.340.69±0.090.57±0.32无窘迫组641.04±0.091.17±0.340.71±0.080.60±0.31 窘迫组 191.28±0.09*#1.57±0.42*#0.98±0.20*#1.03±0.33*#F值85.12213.43474.76218.128P值<0.001<0.001<0.001<0.001

*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与无窘迫组比较(SNK-q检验)

3 讨 论

胎儿窘迫常发生于妊娠后期或临产时，在临产过程中出现胎儿窘迫可能与妊娠后期窘迫的延续或加重有关[2]。胎儿缺氧会引起胎心率加快或减慢[7]，持续缺氧状态引起胎儿窘迫、胎儿生长发育迟缓，胎儿各器官受到不可逆损伤，尤其神经系统损伤严重，甚至危及胎儿及母体生命。随着临床医师对高危胎儿关注程度的增加，胎儿窘迫发生率和病死率有所降低[8]，因此及时发现胎儿窘迫有助于临床医师尽早干预，避免不良妊娠结局的发生。

羊水在胎儿发育过程中有着重要作用。妊娠晚期羊水量成为产前监测指标之一。近年来，羊水过少检出率增加。羊水过少使胎儿活动空间减小，子宫壁压迫胎儿、脐带及胎盘，影响子宫-胎盘-胎儿血液循环，子宫收缩压力直接作用于胎儿，而胎儿没有足够的能力抵御子宫收缩引起的缺氧，致使胎儿窘迫[9]，反映在超声上为血管血流频谱的改变。因此，可通过监测胎儿血流动力学改变及时诊断胎儿窘迫。

胎儿脐带是连接母体及胎儿的唯一通道，内含2条UA与1条脐静脉。脐带在胎儿营养物质的交换中起到重要作用，保证胎儿生长发育及物质代谢的需要。UA血流动力学改变能够反映胎盘与胎儿循环，可作为一个良好的指标预测胎儿及胎盘状况[10-11]。羊水过少时脐带受压概率增加，脐血液流通受阻，不能有效地与母体进行气体及物质交换，胎儿血流动力学发生变化。研究发现，UA血流频谱变化一定程度上体现胎儿及母体状况，UA的RI增加可提示胎儿-胎盘循环受阻判断胎儿缺氧[12-14]。

MCA是颈内动脉的延续，是大脑半球供应血液最丰富的血管，约占大脑半球80%血流量[15-16]。大脑对缺氧较为敏感，胎儿缺氧时，机体为了保证脑部血氧供应，通过“脑保护效应”，MCA和心脏血管管腔适应性增粗后阻力降低，以增加脑部和心脏的血流量，保证大脑及心脏的血液供应。MCA阻力指标异常与胎儿窘迫及剖宫产率关系密切[17]。RA直接发自腹主动脉，血供丰富，属外周血管，其血流动力学受胎儿血液循环系统的影响。RA阻力指标能够反映外周血管阻力的变化，可用于评价胎儿宫内缺氧状况[18]。

胎儿上半身与下半身血流动力学是一个整体，因此，单独分析1条血管的血流动力学改变评价胎儿窘迫是不理想的，易受多种因素的影响[19]。MCA、RA、UA的阻力指标是监测胎儿循环的重要指标。既往研究表明，多指标联合监测可排除基数的影响，较单一指标更安全可靠[20-21]。因此本研究选取3条具有代表性的血管，分析阻力指标及比值综合判断羊水过少胎儿窘迫状况，结果显示，窘迫组胎儿UA和RA的PI及RI明显高于对照组和无窘迫组，MCA的PI及RI明显低于对照组和无窘迫组， RIUA/MCA、PIUA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA明显高于对照组和无窘迫组(P<0.01)，对照组和无窘迫组上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)，说明羊水过少致胎儿窘迫时，胎儿发生适应性改变，重新分配血流量，体现为UA、RA收缩，增高阻力，血流量减少，MCA扩张，保证大脑的血流量，阻力指标比值代表上半身与下半身血流动力学改变；无窘迫组未发生明显血流动力学变化。因此，产前应密切关注羊水过少胎儿血流动力学改变，及时发现胎儿窘迫，及时干预。

综上所述，利用多普勒超声监测羊水过少胎儿MCA、RA、UA血流阻力指标及比值有助于及时发现胎儿窘迫，提示临床医师及时处理，减少新生儿缺氧后遗症的发生。