绕行急诊PCI对急性ST段抬高型心肌梗死救治的影响

王平　王丽君　刘志辉　冯骥

[摘要] 目的 探討胸痛建设中绕行急诊PCI对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的影响。 方法 选择2018年6月～2019年9月我院100例确诊为STEMI并成功进行了急诊冠状动脉介入治疗（PCI）病例，根据是否有绕行急诊分为两组，绕行急诊并成功实施急诊PCI术患者为观察组，未绕行急诊行急诊PCI术为对照组，每组50例。比较两组时间指标、质量指标及经济指标。 结果 （1）时间指标。观察组首次心电图完成时间、进门至球囊时间（D2B）;首次医疗接触（FMC）至开通梗死相关血管时间（FMC2B）时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）质量指标。住院期间左心室射血分数、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径观察组改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组心血管不良事件（MACE）发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）经济指标。观察组住院时间及住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 绕行急诊PCI治疗 STEMI可以缩短总的心脏缺血时间，改善患者预后，缩短住院时间及费用，提高患者的生存率、生活质量，减轻患者经济负担。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死;绕行急诊PCI;进门至球囊时间;心功能

[中图分类号] R542.22          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）05-0048-04

The effect of bypassing the emergency on the treatment of patients with acute ST elevation myocardial infarction underwent PCI

WANG Ping   WANG Lijun   LIU Zhihui   FENG Ji

Department of Cardiology， the First People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen   333000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of bypassing the emergency on the treatment of patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI） underwent percutaneous coronary intervention （PCI） （The ambulance directly goes to the cardiac catheterization room for emergency PCI by bypassing emergency department） in the construction of chest pain. Methods A total of 100 cases of STEMI confirmed and successfully treated with PCI between June 2018 and September 2019 in our hospital were selected. According to whether there was emergency bypass， they were divided into two groups. The patients who had emergency bypass and successfully performed PCI were selected as the observation group， the patients who did not have emergency bypass were selected as the control group， with 50 cases in each group. The time index， quality index and economic index of the two groups were compared. Results （1） Time index. In the observation group， the completion time of the first ECG， the time from the door to the balloon （D2B）， the time from the first medical contact （FMC） to the opening of the infarct related blood vessels （FMC2B） were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. （2）Quality index. The left ventricular ejection fraction， end diastolic volume and end systolic volume in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The incidence of major adverse cardiac events （MACE） in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. （3） Economic indicators. The time and cost of hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Bypassing the emergency on the treatment of patients with acute STEMI underwent PCI can shorten the total time of myocardial ischemia， improve the prognosis of patients， reduce the length and cost of hospitalization， improve the survival rate and quality of life of patients， and relieve the economic burden of patients.

[Key words] Acute ST elevation myocardial infarction; Bypassing emergency PCI; Time from the door to the balloon; Cardiac function

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠脉病变的基础上出现血供急剧中断或减少导致心肌细胞产生持久而严重的急性缺血而致。大量研究表明，出现急性缺血多因不稳定斑块破溃使得犯罪血供完全封闭[1-2]。当该封闭状态持续30 min，心肌细胞变开始出现凋亡、坏死，从而进入病变过程。当该状态持续1～2 h后，心肌细胞出现大面积凋亡，炎症细胞便肆意蔓延。由此不难看出，对于STEMI而言，血供恢复是关键，且越早越高。指南指出对于有条件的意义应尽早对患者进行急诊冠状动脉介入治疗，美国通过成立胸痛中心来规范医院的胸痛诊治流程，诊治效率得到明显提高，与此同时，死亡率也明显下降。虽然我国也广泛推广介入术，但在实际应用中往往受医疗条件的影响，其救治能力良莠不齐。2014年我国开始批准胸痛中心（Chest pain center，CPC）认证，绕行急诊PCI（120绕行急诊科直接到心内科导管室行急诊PCI）是其中重要部分。本研究主要通过与未绕行急诊行急诊PCI术进行比较，探讨绕行急诊PCI对STEMI的救治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2018年6月～2019年9月我院确诊的STEMI并成功实施急诊PCI术患者100例，均符合STEMI诊断标准[3]：（1）胸痛症状持续时间20 min～12 h;（2）两个或两个以上的相邻导联出现ST段的抬高（胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV）或者新发现的左束支传导阻滞;（3）心肌损傷标志物（主要是肌钙蛋白）升高。同时排除对抗血小板药物或者抗凝药物过敏史的患者。根据是否有绕行急诊分为两组，绕行急诊并成功实施急诊PCI术患者为观察组，未绕行急诊行急诊PCI术为对照组，每组50例。观察组男31例，女19例;年龄58～78岁，平均（62.2±6.5）岁;基础疾病：高血压35例，糖尿病21例。对照组男30例，女20例;年龄57～76岁，平均（62.6±6.8）岁;基础疾病：高血压33例，糖尿病22例。两组患者性别、年龄、基础疾病等一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组  院前救治：医务人员到场后，快速评估生命体征，包括呼吸、意识、循环等（5 min内完成）。进行12/18导联检查（10 min内完成），并给予心电监护。若确诊为STEMI，电话通知医院开通绿色通道。同时给予患者平卧，舌下含服硝酸甘油，吸氧，并建立静脉通道。入院后经初步诊断后行心电图、心肌标志物等相关检查，确诊后经心内科医师会诊，确定治疗方案，签署PCI手术知情同意书，行PCI手术。

1.2.2 观察组  院前救治同于对照组。在此基础上，在院前救治的同时将所检查的资料通过远程系统传输到医院胸痛中心及医生手机上。经医师会诊确诊为STEMI后，立即开通绿色通道，并在转运途中向患者及家属详细交代，待患者到达后，绕过其他科室直接行急诊PCI手术。

1.3 观察指标

1.3.1 时间指标  记录并比较两组自觉症状至首次医疗接触（First medical contact，FMC）（发病至首次医疗接触时间）、首次医疗接触（FMC）至开通梗死相关血管时间（FMC2B）（首次医疗接触至球囊扩张时间）、进门至球囊时间（D2B）（就诊至球囊扩张时间）。

1.3.2 质量指标  治疗后通过心脏多普勒超声（Philips Elite 美国），探头频率2.5 MHz，分别探查心尖区、左心室区等，测量左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（Left ventricular end-systolic dimension，LVESD）以及主要的心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）的发生情况，主要包括急性心律失常、致死性和非致死性卒中、恶性心律失常及心源性死亡。

1.3.3 经济指标  记录两组患者住院时间及住院费用。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关时间比较

观察组首次心电图完成时间、D2B、FMC2B时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗后LVEDD、LVESD、LVEF比较

治疗后观察组LVEDD、LVESD低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组MACE发生率比较

对照组MACE发生率为24.0%（12/50），观察组MACE发生率为16.0%（8/50），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组住院时间和住院费用比较

对照组住院时间和住院费用高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

STEMI是心内科常见的急症，约占急诊患者的30%[4]。本病起病急、病情进展快，具有较高的死亡率。国内外研究均证实，对于STEMI预后的关键因素是再灌注时间，其长短关系到患者的生存质量。再灌注时间包含院前急救时间、院内进门至梗死冠脉再通时间。有报道指出，早期再灌注时间每延迟半小时，患者1年死亡率增加7.5%[5-6]。因此，如何争取宝贵的救治时间是患者重要的“救命稻草”。

无论国内还是国外，对STEMI的救治指南中均明确推荐有条件的医院应尽早行急诊PCI，AHA指南要求进行急诊PCI的D2B时间应该控制在90 min内[7-8]，或FMC后120 min内。在此基础上，国外有试验研究结果显示，缺血时间<2 h，D2B时间<90 min能够明显增加ST回落>70%及再灌注血流达3级的机会。Gao R等[9]对2973例STEMI患者进行回顾性调查——中国急性冠脉综合征临床路径第一期，结果仅有6.6%～16.3%的STEMI患者在12 h内完成再灌注治疗。可见，我国对STEMI救治水平还远达不到指南要求。对此，在以往研究的基础上中华医学会开展胸痛中心认证，旨在缩短再灌注时间，降低MACE发生率。

研究表明，临床诊断及绕行急诊是缩短患者再灌注时间的主要途径。Nallamothu BK等[8]报道，呼叫院外急诊系统比患者自行就诊急诊科更有利于缩短再灌注时间。D2B时间是STEMI救治质量的衡量工具，也是患者生存率的独立预测因子[10]。本研究结果显示，观察组首次心电图完成时间、D2B、FMC2B时间均短于对照组（P<0.05）。原因在于：（1）绕行急诊能够给予准确的评估及初步质量，控制犯罪血管发生。（2）绕行急诊能够迅速、安全的将患者送至具有开展急诊PCI条件的医院，为患者争取宝贵的时间，使冠脉进展再灌注[11]。（3）绕行急诊能够实现尽早进行心电图检查，一经确诊便通过绿色通道行急诊PCI，且相关医师、设备能在第一时间准备就绪，充分利用每分每秒。（4）绿色通道减少了术前谈话时间、缩短心肌损伤标志物等指标检查时间，且对术后并发症做好了预见性准备，从而减少术后不良事件的发生。（5）借助互联网技术，能够及时将检查结果传送至PCI医院，实现院外诊断、院内尽早准备的双向效果。

LVEF是评价心功能的重要指标，STEMI患者心肌缺血的程度取决于血管开通时间，一旦延误势必导致心肌细胞大面积死亡，从而形成透壁心肌梗死，引发左室重构，使LVEF持续下降[12]。本研究中观察组LVEF高于对照组（P<0.05）。其根本是D2B时间的缩短使犯罪血管得以及时开通，最大限度减少了心肌细胞死亡，减少梗死面积，使LVEF得以提高。

Kawecik D等[13]进行了大样本（70 093例STEMI患者）研究，结果显示直接急诊PCI患者心肌缺血时间明显缩短，且随着缺血时间延长，MACE发生率也随之增加。本研究中，对照组MACE发生率为24.0%，高于观察组的16.0%（P<0.05）。进一步说明未及时进行再灌注治疗会增加MACE发生。对于行绕行急诊PCI的患者死亡仍不可避免，这与患者的年龄、合并症、生命体征等有一定的关系。同时，急性心肌梗死虽进行再灌注治疗，仍不能避免腱索断裂而发生心力衰竭而死亡[14-15]。

有报道指出，相比于传统治疗，胸痛中心建立能够有效增强预后，减少住院费用[16]。本研究结果显示，观察组治疗时间及住院费用均低于对照组（P<0.05），这也得益于尽早的再灌注挽救了心肌细胞，减少了梗死面积，减少不良事件的发生。

综上所述，绕行急诊PCI能够缩短再灌注时间，改善心功能，减少不良事件的发生，同时减轻患者经济负担。但由于本研究样本量较小，样本均为当地人群，研究结果可能存在地域性差异，同时未进行长期随访，未能做远期预后评测。因此，日后可选择大样本、长期随访研究，进一步明确绕行急诊对STEMI患者的救治效果。

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（收稿日期：2019-07-30）