腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的影响因素分析

蔡燕 陈富强

(上海市浦东新区妇幼保健院妇产科，上海 201206)

子宫肌瘤是临床最常见的女性生殖系统良性肿瘤，约有20～50%的女性都有子宫肌瘤。研究指出，子宫肌瘤大小、类型、数量的不同，其对女性生育能力的影响也不同[1]。子宫肌瘤患者中，有22～32%可发生不孕，并且以黏膜下肌瘤的不孕症发生率最高[2]。对于有生育要求的子宫肌瘤患者，临床主张行手术剔除肌瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术为微创手术，其具有创伤小、恢复快的优点，但是手术操作、术后瘢痕、肌瘤复发等仍可能对术后妊娠产生一定影响。本文主要探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠结局的相关因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2014年1月至2017年12月在本院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的100例患者。(1)纳入标准：经B超检查明确诊断为子宫肌瘤；已婚；术后有生育要求；输卵管无堵塞；单发性子宫肌瘤直径超过3 cm；多发性子宫肌瘤最大肌瘤直径超过3 cm；男方精子情况正常；输卵管畅通；自愿参与研究，能够配合进行术后访问。(2)排除标准：子宫形态先天发育异常者；合并严重内科疾病，不适宜生育者；子宫内膜异位症者；合并子宫腺肌病者；输卵管阻塞者；不愿配合研究者；失访者。入组患者年龄28～42岁，平均年龄(33.25±4.72)岁，其中单发肌瘤57例，多发肌瘤43例，最大肌瘤直径3.6～8.6 cm平均(5.62±2.06) cm，产次0～4次，平均(1.62±0.51)次，流产0～3次，平均(2.05±0.48)次。

1.2方法 术前进行B超检查，明确肌瘤位置、大小、数目、形态。手术在全麻下进行，麻醉后在肌瘤与子宫壁交界处进行穿刺，注入12 U垂体后叶素。选择肌瘤所在位置(多发肌瘤选择肌瘤数目多的位置)做一切口，使用超声钩切开浆肌层，通过切口剔除肌瘤，多发肌瘤者尽量在一个切口内剔除多个肌瘤，以减少子宫切口数。剔除肌瘤后，使用1-0可吸收线对子宫壁进行缝合，第一层进行连续缝合，第二层进行连续锁边缝合，以闭合残腔。对于穿透内膜的肌瘤，缝合时要避免穿过内膜。术中止血以缝合止血为主，尽量避免电凝止血，以降低术后宫腔粘连风险。术毕，对盆腹腔进行彻底冲洗。术后6个月后可尝试怀孕，术中肌瘤穿透内膜者，在术后3个月进行宫腔镜复查。术后通过电话随访，了解患者的术后妊娠情况，随访时间18个月以上。根据术后是否妊娠，将患者分为妊娠组与未妊娠组，对两组患者的人口学资料、手术情况等进行对比、分析，包括年龄、体质指数(BMI)、肌瘤数目、术前宫腔形态、肌瘤类型、子宫切口数、肌瘤最大径、术后盆腔粘连、肌瘤复发等。

2 结 果

2.1临床资料比较 随访显示，术后妊娠25例，未妊娠75例。妊娠组与未妊娠组的BMI、肌瘤最大径、术前宫腔形态、复发情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的年龄、肌瘤个数、子宫切口数、盆腔粘连程度、肌瘤类型比较，差异均有统计学意义(χ2=8.625、4.958、9.665、10.578、7.258，P均<0.05)，妊娠组中，年龄≤30岁者占比明显高于未妊娠组，>35岁者占比明显低于未妊娠组，肌瘤数目1～3个者占比显著高于未妊娠组，子宫切口≥3个者占比显著低于未妊娠组，盆腔粘连无或轻度者占比显著高于未妊娠组，黏膜型肌瘤占比显著低于未妊娠组(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠组与未妊娠组的临床资料比较[n(%)]

注：两组比较，*P<0.05。

2.2多因素分析 选取存在统计学差异的指标作为自变量(年龄、肌瘤数目、子宫切口数、盆腔粘连程度、肌瘤类型)并对自变量进行赋值。以是否妊娠作为因变量(妊娠为1；未妊娠为0)，做Logistic回归分析。多因素分析结果显示，年龄、子宫切口数、盆腔粘连程度、肌瘤类型是术后妊娠的影响因素，患者术后的妊娠率会随着年龄的增加、子宫切口数的增多、盆腔粘连程度的加重而降低(P<0.05)。见表2。

表2 影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠的多因素分析结果

3 讨 论

有研究[6]指出，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后未能成功受孕，主要与手术引起的盆腔、宫腔粘连及子宫瘢痕有关。本次研究通过单因素分析发现，妊娠组与未妊娠组在年龄、肌瘤个数、子宫切口数、盆腔粘连程度、肌瘤类型方面比较，均存在显著性差异。提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术后能否顺利妊娠可能与这些因素有关。本研究显示，妊娠组年龄≤30岁者占比明显高于未妊娠组，>35岁者占比明显低于未妊娠组，多因素分析也证实年龄是影响术后妊娠的独立因素，即年龄越大，子宫肌瘤剔除术后成功妊娠率的概率越低。这一结论与国外多篇研究[8-9]结论相吻合。这一方面是因为随着年龄的增加，女性的卵巢功能衰退越明显，受孕概率越低；另一方面是因为相比岁数较大的女性，年轻女性术后的子宫自我修复能力更强，子宫功能恢复越好，故更易受孕。因此，对于有生育需求的子宫肌瘤女性，若肌瘤体积较大，应当尽早实施手术剔除肌瘤。盆腔粘连是造成女性不孕的一个重要原因，本次研究通过多因素分析也证实盆腔粘连是影响子宫肌瘤剔除术后受孕的独立危险因素。相比无盆腔粘连或轻度盆腔粘连者，中重度盆腔粘连者术后的妊娠率明显更低。这是因为中重度盆腔粘连会造成输卵管扭曲、折叠，造成卵巢包裹，不利于输卵管伞端拾取卵子，从而降低受孕概率。即便是接受了子宫肌瘤剔除术和盆腔粘连松解术，严重的盆腔粘连仍可能对术后受孕造成不利影响[10]。

临床根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系，将子宫肌瘤分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤三类，关于子宫肌瘤类型与妊娠能力的关系，临床尚无明确定论。多数学者都认为黏膜下肌瘤对妊娠能力有不利影响，因为黏膜下肌瘤突向子宫腔内生长，肌瘤表面有子宫内膜覆盖，是的子宫内膜面积增加，加之肌瘤在宫腔中占位，会影响经血的排出，所以容易引起子宫异常收缩、月经紊乱[11]。另一方面，黏膜下肌瘤还会影响子宫内膜的血液循环及宫腔形态，阻碍精子移动和胚胎定植，从而导致生育能力降低。相比黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤对月经量的影响较小。肌壁间肌瘤可影响肌层血供，造成肌层不规则收缩，同时还会对宫腔造成直接压迫。肌壁间肌瘤在行手术提出后，其造成的子宫瘢痕与内膜距离更近，更易引发肌层不规则收缩，所以其对妊娠能力有明显的不利影响。由于浆膜下肌瘤距离子宫内膜的距离较远，所以理论上其对妊娠的影响应当比肌壁间肌瘤更小。本次研究的多因素分析显示肌瘤类型是子宫肌瘤剔除术后妊娠的影响因素，黏膜型肌瘤对术后妊娠率的影响最大，这与相关报道[12]结论相符。

多数学者都认为[13]，只要手术操作得当，术中剔除肌瘤个数的多少、术中是否进入宫腔、肌瘤大小、子宫切口数量均不会对术后妊娠产生影响。但也有研究认为[14]，剔除肌瘤数量越多，子宫切口数相应就越多，术后发生粘连的风险也就越高，所以术后妊娠能力也会受到影响。本次研究，单因素分析显示妊娠组与未妊娠组的肌瘤最大径无明显差异，但两组的肌瘤数量、子宫切口数量有明显差异，多因素分析证实子宫切口数是术后妊娠的影响因素。这与蔡兴苑等[15]报道的部分结论相符，这表明在手术技术娴熟的情况下，剔除1个和剔除多个肌瘤，对术后妊娠的影响并无差异。而肌瘤最大径不是子宫肌瘤剔除术后妊娠的影响因素，主要是因为单纯从肌瘤大小来评估术后妊娠能力有一定局限性，临床还应结合肌瘤接近内膜程度、对宫腔扭曲程度、肌瘤体积等方面因素来进行综合评价。子宫切口越多，术后妊娠成功率越低。因此，在术中应当尽可能地减少子宫上的切口，术毕缝合，以利于创面愈合，减轻盆腔粘连。

综上所述，年龄、子宫切口数、盆腔粘连、肌瘤类型是影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠的主要因素，年龄较大、子宫切口数较多、盆腔粘连程度严重者术后的妊娠率较低，若术后不孕时间超过1年，建议可通过辅助受孕方式来提高妊娠成功率。