不同浓度地氟醚对妇科手术患者心电图QTc、QTd、QTcd、Tp-e和Tp-e与QT比值的影响*

刘艳秋，彭寒梅，王厚钧，夏阳，黄岁岁，陈惠

(贵州医科大学附院 麻醉科，贵州 贵阳 550004)

研究认为，心室复极延迟引起QT间期延长，可能增加室性心律失常易感性[1]。心肌电稳定性在细胞层面取决于心肌细胞膜上的离子通道的规律开放和关闭，在组织层面则与跨室壁复极离散度有关。QT离散度(QTd)和跨室壁复极离散(TDR)代表了心脏整体及局部复极离散的程度，是目前评价药物扭转性质的最重要参数，预测心律失常的价值大于QT间期[2]。新型吸入麻醉药地氟醚广泛用于麻醉维持，有关地氟醚对心脏电生理的影响，临床上主要观察了地氟醚对QT间期的影响，且报道不一[3-4]。因此，本研究选择妇科手术患者60例，观察不同浓度地氟醚维持麻醉时心电图QT间期(QTc)、QT离散度(QTd)、心率校正QT离散度(QTcd)、Tp-e间期(Tp-e)和Tp-e与QT比值(Tp-e/QT)比值的变化，从心肌复极异质性角度评价地氟醚对心电稳定性的影响及其风险，为临床用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2016年3-12月择期行妇科手术的患者60例为研究对象，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，20～50岁，体质量45～77 kg。采用随机数字表法均分为D1组(浓度0.6 MAC)、D2组(浓度1.3 MAC)和D3组(浓度2.0 MAC)。纳入标准：术前心肺功能、心电图(ECG)及电解质正常，心率校正的QT间期<440 ms，未服用延长QT间期药物(如抗心律失常药物、β受体阻断药、抗抑郁药、吩噻嗪类药等)，无糖尿病及其他内分泌疾病。排除标准：术中血流动力学不稳定使用血管活性药；ECG波形测量困难。

1.2 麻醉方法

所有患者术前严格禁食8 h、禁饮4 h，均不使用术前药。排除昼夜变化对QT间期的影响，所有试验数据在早晨(8 ∶30～11 ∶30)采集。入室常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉，30 min内输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(500 mL/袋，批号81ME525，北京费森尤斯卡比医药有限公司)10 mL/kg。胸前正确安置12导联ECG电极，获得12导联同步ECG(第1次ECG，ECG仪走纸速率25 mm/s，增益放大10 mm/mV)。静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，气管插管后行机械通气，设置潮气量8 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量2 L/min，维持气道压12～18 cm H2O，PETCO235～45 mmHg，SpO298%～100%；然后开启地氟醚(240 mL/瓶，批号H124H708B，Baxter Healthcare Corporation公司)挥发罐，使地氟醚浓度分别维持在0.6 MAC、1.3 MAC和2.0 MAC。

1.3 观察指标

于诱导前(T1)、地氟醚达设定浓度后5、10、15及20 min(T2～T5)采集12导联ECG，测量计算QTc、QTd、QTcd、Tp-e间期和Tp-e/QT比值，同时记录MAP和HR。

1.4 指标测量

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

各组患者的ASA分级、年龄、体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者ASA分级、年龄及体质量比较Tab.1 Comparison of general data among three groups

2.2 MAP和HR

与T1时点比较，T2-4时点D1～D3组MAP下降，D1～D2组HR减慢，D3组HR增快，差异有统计学意义(P<0.05)。与D1和D2组比较，D3组T2-4时HR增快，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者不同时点MAP和HR比较Tab.2 Comparison of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at different times among three groups

注：(1)与T1比较，P<0.05；(2)与D1和D2组比较，P<0.05。

2.3 QTc、QTd、QTcd、Tp-e及Tp-e/QT比值

结果显示，与T1比较，T2-4时点D1～D3组QTc延长，差异有统计学意义(P<0.05)，D1～D2组Tp-e/QT比值减小，差异有统计学意义(P<0.05)；与D1和D2组比较，D3组T2-4时点Tp-e/QT比值增大，差异有统计学意义(P<0.05)。QTd、QTcd、Tp-e各组不同时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组患者不同时点QTc、QTd、QTcd、Tp-e及Tp-e/QT比值比较Tab.3 Comparison of QTc，QTd，QTcd，Tp-e and Tp-e/QT in different times among three groups

注：(1)与T1比较，P<0.05；(2)与D1和D2组比较，P<0.05。

3 讨论

地氟醚因血/气分配系数小(0.42)、麻醉深度易于调控等优点近年广泛用于临床[6-7]。有关地氟醚对心脏电生理的影响，临床上主要观察了地氟醚对QT间期的影响，但报道不一[2,8]。而药物延长QT间期引起Tdp的主要机制为跨室壁复极离散度(TDR)的增加[9]，故本研究采用心电学指标QTd和TDR(ECG上Tp-e间期)来评价地氟醚对心室复极稳定性的影响。

QT间期是最早用来预测心律失常的心电学指标，易受心率等因素影响，常用校正的QTc间期表示。QTc的敏感性和特异性均不高，不能作为评价心电图心室复极稳定性的“金标准”，因此提出了QTd。QTd指心电图12导联中最长和最短QT间期之间的差异，其细胞学基础是心室肌中层M细胞单相动作电位延长和中层M细胞之间不应期的不一致，反映心脏整体复极不均一性，可预测恶性室性心律失常及猝死的发生风险[10-12]。QTd正常值为30～50 ms，QTcd排除心率影响，正常值一般为20～50 ms[13]。

另外心室肌在电学上是一个异质体，心外膜细胞复极快在心电图T波顶点(Tp)处完成复极，中层M细胞最慢在T波结束(Te)时复极才结束，因此心电图上Tp-e间期可反映心室肌跨室壁复极TDR[14]。当TDR异常增大，在心肌细胞间形成电折返或形成心室晚电位，容易诱发室性心律失常[15]。Tp-e间期正常值为40～110 ms，超过117 ms时可显著增加TdP的发生风险[16]。Tp-e/QT比值排除心率影响，包括心室复极的Tp-e和QT，是预测心律失常的新指标[17]，正常范围为0.16～0.22[18]。

本研究结果显示，不同浓度地氟醚吸入10～20 min后均表现MAP降低，但无时间依赖。这与吸入麻醉达一定深度后心排血量减少、外周血管的扩张有关。由于观察前对患者进行了容量预充，血压波动均在正常范围，无需药物处理。对于0.6 MAC和1.3 MAC地氟醚吸入后HR减慢，2.0 MAC地氟醚吸入后HR增快的现象，符合高体积分数吸入地氟醚时存在明显交感兴奋的作用特点，原因可能与交感神经活动和去甲肾上腺素、肾上腺素的快速释放有关[19]。本研究结果还显示，不同浓度地氟醚吸入后延长QTc间期，原因是地氟醚阻滞心肌细胞膜上快速激活延迟整流性钾电流(IKr)，导致心室复极延长，但随着吸入时间延长，地氟醚引起的QTc间期不再进一步延长。同时3个浓度地氟醚吸入后QTd、QTcd和Tp-e在不同时点均未发生变化，说明地氟醚不会增大心室不应期的离散程度，心脏复极离子通道在空间上的异质性没有增大，心肌电生理保持稳定，不易产生折返性心律失常。当地氟醚吸入10 min后，0.6 MAC组和1.3 MAC组Tp-e/QT比值减小，虽然此时2.0 MAC组Tp-e/QT比值较低、中浓度组增大，但与吸入前比较并无改变，说明随着浓度增加，地氟醚引起中层心肌细胞(M细胞)的平台电位与心内膜下、心外膜下心室肌之间形成的电位差缩小，2相位折返不易形成，心律失常的发生风险降低。故临床上长时间吸入维持麻醉时推荐使用地氟醚。

综上所述，低于2.0 MAC浓度地氟醚吸入维持麻醉不会增大患者心肌复极异质性，心律失常发生风险低。