医用臭氧水穴位注射联合骶髂关节注射治疗强直性脊柱炎临床观察*

陈云杰 张雅琪 胡闯北 芦鹏翔 张儒雅 吴军尚 周友龙

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种主要侵犯中轴关节及周围结缔组织的慢性进行性全身免疫系统疾病[1]，早期常表现为腰背部疼痛、僵硬和外周受累关节疼痛，发展到后期脊柱关节骨性强直、功能受限，对患者心理方面造成极大负担。目前西医多采用非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药和生物制剂等，虽可有效缓解患者症状，但长期使用的安全性及疗效有待进一步评估，且价格昂贵，难以在临床推广应用[2]。中医在AS认识和治疗方面，方法多样、疗效明显、毒副作用小。但其作用机理缺乏严格的科学评价，无法让治疗客观化、标准化，远期疗效欠佳。因此，研究治疗AS安全有效、适宜临床推广应用的新方法是目前亟待解决的问题，笔者经多年临床研究及理论探讨，发现医用臭氧水穴位注射联合骶髂关节注射治疗强直性脊柱炎疗效确切，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例AS受试者均为2016年9月—2018年12月河南中医药大学第三附属医院、河南省人民医院疼痛科门诊患者，随机分为臭氧水组和药物对照组，每组36例。其中臭氧水组脱落2例(1例治疗时间冲突，1例违背试验治疗方案)；药物对照组脱落2例(1例违背试验治疗方案，1例失访)；最终共收集68例，臭氧水组和药物对照组各34例。2组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗前BASDAI、BASFI、BASMI评分及CRP差异均无统计学意义(P>0.05)，说明2组具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

注： 2组患者性别经χ2检验，1)P>0.05；2组年龄、病程、治疗前BASDAI、BASFI、BASMI评分及CRP经两独立样本t检验，2)P>0.05

1.2 诊断标准 参考2009年ASAS国际工作组发布的中轴型脊柱关节炎分类标准[3]。

1.3 纳入标准 ①符合以上AS诊断标准，且BASDAI≥4分，CRP≥10mg/L，疾病处于活动期；②年龄16～45岁；③患者无意识障碍，可配合本次试验治疗；④患者治疗前至少1个月内没有对AS相关症状进行治疗；⑤患者及家属同意，并愿意签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 臭氧水组：①注射部位：大椎穴、双侧风池穴、夹脊穴(本实验选择胸段夹脊穴，在临近上下椎体，左右交错注射治疗)、肾俞、大肠俞、骶髂关节间隙。穴位的定位以国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)为依据。②操作方法：患者采取俯卧位，暴露施术部位，予常规消毒，操作者带无菌手套，铺洞巾。术者用10 ml无菌注射器从臭氧水制备仪中抽取20μg/ml的医用臭氧水，刺入上述部位回抽无血无液后注入。风池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，2 ml/穴位；大椎穴直刺0.5～0.8寸，2 ml/穴位；夹脊穴直刺0.3～0.5寸，3 ml/穴位；肾俞、大肠俞持7号针头直刺0.8～1.5寸，5 ml/穴位。(注：1寸约2.5 cm，1.5寸约4 cm)。在距离后正中线(41.00±3.50)mm，髂后上棘下(28.00±3.20)mm这一区域，持7号针头穿刺进入骶髂关节矢状滑膜部，注入臭氧水，10 ml/处。结束治疗后，用创可贴贴敷针孔，嘱患者休息30 min，未见不适方可离开。药物对照组：受试者口服柳氮磺胺吡啶肠溶片(维柳芬，上海中西三维药业有限公司，国药准字H31020450)，第一周，0.25 g，2次/d；第二周，0.5 g，2次/d；第三周，0.75 g，2次/d；第四周起，1 g，2次/d。塞来昔布胶囊(西乐葆，辉瑞制药有限公司，国药准字J20080059)，0.2 g，2次/d。两种药物连续服用48周。

1.4.2 观察指标 疗效性指标：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI)；Bath强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASFI)；Bath强直性脊柱炎测量指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Metrology Index，BASMI)；C反应蛋白(C reactive protein, CRP)水平。于治疗前、治疗第12周、24周、48周分别评价BASDAI、BASFI、BASMI及CRP水平。

1.4.3 疗效判断标准 优：临床症状消失，膝关节功能恢复正常，行走和站立自如；良：临床症状消失，膝关节功能基本恢复正常，但行走过久或天气变化时仍有疼痛；中：关节疼痛减轻，膝关节功能有所改变；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结果

疗效性指标比较：臭氧水组和药物对照组治疗第12、24、48周BASDAI、BASFI、BASMI评分及CRP水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，臭氧水组治疗第12、24、48周BASDAI、BASFI、BASMI评分及CRP水平与药物对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。臭氧水组治疗第48周BASDAI、BASFI、BASMI评分及CRP水平与治疗第12周相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表3 2组BASDAI、BASFI、BASMI、CRP比较 (例，

注：组内治疗第12、24、48周与治疗前比较，1)P<0.05；组间各时间点比较，2)P>0.05

3 讨论

强直性脊柱炎，属于中医学“痹症”之范畴[4]。《素问》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以冬遇此者为骨痹”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。其中“尻以代踵，脊以代头”指脊柱畸形、驼背僵直，说明病位在骨，在脏为肾，属“骨痹”“肾痹”[5]。痹症的病性为本虚标实，肾督亏虚为本，风寒湿邪为标。强直性脊柱炎是由于肾督亏虚，风寒湿之邪侵袭，与内生寒湿、湿热、痰浊、瘀血等病理因素合而为痹，阻滞经络而发病，属于肢体脉络病，与督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经关系密切[6]。因此，本次试验选择风池、大椎、夹脊穴、肾俞、大肠俞等以补肾强督，祛风散邪，通经活络。

AS主要侵犯骶髂、脊柱关节，表现为关节滑膜炎，滑膜增生，炎症细胞浸润，血管翳生成，关节软骨侵蚀，进而导致骨破坏、关节强直。臭氧水注射在骶髂关节和脊柱小关节附近，通过拮抗前列腺素、白介素、肿瘤坏死因子等炎症因子的释放，发挥抗炎作用。且臭氧水氧化作用极强[7]，可刺激抗氧化酶过度表达，中和多余的氧化产物，清除过多自由基而发挥抗炎作用。臭氧水还可刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等，引起血管扩张，改善血流和供氧，促进局部组织炎症吸收，还可直接作用于神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，达到镇痛作用[8]。臭氧水穴位注射和骶髂关节注射治疗AS，除了上述抗炎镇痛作用外，穴位注射还起到针刺留针效应，促进胺肽酶释放，进而诱导内源性镇痛物质释放。在注射过程中，产生的液体压力对粘连的肌肉、筋膜组织有机械性分离作用，臭氧水分解产物可改善局部缺氧状态，增强局部代谢，有效缓解腰背部肌肉痉挛、僵硬。临床研究证明，臭氧水注射可有效缓解AS患者腰背部疼痛，改善功能活动度，降低炎性反应[9,10]，还能降低胶原诱导型关节炎大鼠中细胞因子TNF-α、IL-6水平[11]。因此推测，臭氧水可能通过下调AS患者中TNF-α、IL-6等细胞因子水平，进而抑制骨破坏、骨形成，有助于延缓AS骨性强直的进展。

强直性脊柱炎作为慢性进展性疾病，需长期治疗，医用臭氧水穴位注射联合骶髂关节注射治疗AS可缓解患者临床症状，改善功能活动和脊柱活动度，降低炎症反应，综合48周的疗效和安全性评价，优于药物对照组，有临床推广应用价值。然而由于时间和人力因素，本次试验纳入病例数有限，仅从临床症状和炎症水平方面评价臭氧水对AS的治疗作用，后续可延长观察时间、扩大样本量，从细胞因子层面进行研究，观察臭氧水对AS患者血清中TNF-α、IL-6等的影响，进一步探索臭氧水治疗AS的作用机制及长期临床疗效。