非定点医院ICU一例新型冠状病毒肺炎疑似病例防控体会

何秋宏，杨秀茹，李宇烟

绵阳市中心医院重症医学科，四川 绵阳 621000

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(COVID-19[1])患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[2]。截止2020 年2 月26 日24 时，国家卫生健康委员会收到31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例78 497 例，现有确诊病例43 258 例，其中重症病例8 346例[3]。在疫情初期，我科作为非定点医院ICU 接收了1 例新型冠状病毒肺炎疑似病例，通过严格的隔离防控措施，最终经实验室核酸检测排除，现将防控体会报道如下：

1 病例简介

1.1 入院情况 患者，女，86 岁，因“活动后气紧4+d，加重1 d”于2020 年1 月17 日19：45 由急诊科带储氧面罩送入ICU，体温36.6℃，脉搏107 次/min，呼吸26 次/min，血压94/49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。因急诊CT示：双肺散在斑片及片絮状模糊影，部分肺野呈磨玻璃改变，病区予单间收治患者。体格检查：神志清楚、语言不清、急性病容，双肺呼吸音粗、有散在湿啰音。实验室检查：白细胞16.12×109/L，淋巴细胞计数0.5×109/L，嗜中性粒细胞15.26×109/L，血小板58×109/L，血红蛋白(HGB)89 g/L；血气分析pH 7.375，二氧化碳分压(PCO2)25.7 mmHg，氧分压(PO2)39.7 mmHg，乳酸8.8 mmol/L，降钙素原(PCT) 5.2 μg/L，脑钠肽3 623 ng/L；心机标记物：肌红蛋白358.9 μg/L，超敏肌钙蛋白T 0.159 μg/L；肝肾功：乳酸脱氢酶583 U/L，肌酐121.1 μmol/L，尿酸486.9 μmol/L。入院诊断：脓毒症合并感染性休克、重症肺炎(不除外病毒感染可能)，多器官功能障碍综合征、贫血、低蛋白血症，高血压病、血小板减少症、肺气肿、消化道出血等。

1.2 流行病史资料 在1月17日医生收集患者病史资料时，家属明确否认患者有武汉相关流行病学史，结合患者的血常规和PCT，医生初步排除新型冠状病毒肺炎的可能性。但在1月31日，病区通过其他途径得知患者家属故意隐瞒武汉相关流行病学史。医生立即反复跟患者家属沟通，最终确认：患者在1月15～16 日期间与其从武汉回来的孙子有密切接触史；其孙子目前正在甘肃陇南隔离中，无COVID-19 临床症状，荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阴性。医院防控专家组考虑该患者为COVID-19疑似病例。同时，病区1名当班护士诉头晕、乏力、发热等症状。

2 防控措施

2.1 启动疑似病例紧急处置流程 病区立即申请医院防控专家组会诊讨论，并按指示在三级防护下采集患者血液及深部呼吸道灌洗液标本送检，同时，患者就地单间隔离，病区暂时隔离，等待荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸结果，见图1。

图1 紧急启动COVID-19病例处置流程

2.2 患者隔离

2.2.1 布置隔离间 因就地隔离患者的单间并非标准隔离间，无缓冲区。病区立即在单间门外用屏风隔出临时缓冲区，备好速干手消毒液、备齐N95、防护眼罩、隔离衣等防护用品，并准备套好双层黄色垃圾袋的中号医疗垃圾桶1个。隔离单间内放置2台可移动式老肯空气消毒机，持续开启，以促进空气流通[4]；准备完整功能的治疗车1辆，备齐患者当日治疗护理所需一切用品；准备1个套好双层黄色垃圾袋的中号医疗垃圾桶。

2.2.2 工作流程改变 安排当班的党员护士在隔离间内护理患者，不能随意出入隔离间，如临时需用物品，须从门窗递入。电子护理记录改为手写护理记录。护士在隔离单间的工作时间要＜6 h[5]。

2.2.3 患者诊疗处置 等候核酸检测结果期间，患者暂时按既往诊疗护理方案执行。护士在三级防护下[6]，立即采集患者呼吸道深部灌洗液和血液标本，用双层塑料手套密闭后放入防护箱内，交由穿戴好防护装备的发热门诊护士运送至检验科[7]。

2.3 病区隔离 因病区位于顶楼，整层均为ICU，且一直实行门禁管理，有就地隔离条件。在等待核酸检测结果期间，病区暂时封闭，所有人员不进不出。

2.3.1 病区消毒措施 病区开窗通风的同时，持续开启13 台壁挂式老肯空气消毒机，以促进空气流通。立即安排在岗的5名工人使用浓度为1 000 mg/L的含氯消毒液对全病区进行环境物表擦拭。其他按《重症监护病房医院感染预防与控制规范》，也就是既往常规消毒措施执行。

2.3.2 重建工作流程 病区立即关闭靠近隔离单间的探视通道，暂时拒绝家属探视；死亡患者家属临时改走病员出入通道。所有在岗工作人员不进不出，取血、取药、领用防护用品等，由护理部二线值班人员或其他病区医护、工勤人员协助。

2.4 医务人员隔离 有上呼吸道及流感样症状的护士，立即隔离到工作人员休息区外围的主任办公室，并由医院感染科医生电话问诊、按要求采集鼻咽拭子送荧光RT-PCR 检测。病区为做好应急准备，再将休息区外围的二线医生值班室作为医务人员隔离备选房间[8]。同时，病区向医院便民药房电话订购预防和缓解感冒症状的药物，分发给在班工作人员和隔离护士，安排好膳食。

2.5 维持病区正常工作秩序 病区快速明确在班和非在班工作人员的任务、根据两种检测结果，制定两种应急预案，并保证全科工作人员知晓。病区负责人对在班工作人员进行心理疏导。

2.5.1 在班工作人员职责 尽快明确疑似患者的诊断，并做好自我防护；快速建立患者隔离、医务人员隔离、病区隔离的工作流程；在预防保健科工作人员电话指导下，筛选密切接触过疑似病例的所有医务人员61人，详细登记接触时间、频次等信息；保质保量完成其他在院患者的诊疗护理措施；不恐慌，沉着应对，无条件相信并服从医院防控专家组的安排。

2.5.2 非在班工作人员职责 非在班工作人员须关注病区通知消息，24 h待命，并配合完成流行病学筛查、暂时隔离自己、避免与家属接触，整理与自己有密切接触的人员名单，有上呼吸道及流感样症状立即上报病区住院总医师排查，并注意主动强化学习疫情相关防控措施。

2.5.3 当班人力资源调配 病区编制床位22张，发现疑似病例时有22 例在院患者，其中2 例患者病情恶化，死亡风险极高，这种情况，家属必须到场。而从我科知晓该疑似病例的流行病学史(14：00)到出具核酸检测结果(23：00)，合计约9 h，当时有在岗医生10人，医疗人力资源没问题；在岗工勤人员5 人，工勤人力资源没问题。受影响的护理班次有3 班(行班、整班、上夜)，跨度18 h。当时在岗护士21人，1名护士暂时隔离，1 名跟班轮转护士，因隔离流程再建，需病区统筹负责人1名，流行病史筛查1名，总务、办公、治疗岗3人(除本职工作外，协助隔离流程再造)，剩余14例责任护士要负责18 h 22 例患者(含隔离患者1 名)的全部治疗护理措施，护理组人力资源紧张。病区负责人在收到隔离指示后，立即制定2 套当班护士人力资源调配预案：原8：00～16：00 班次的7 名护士立即到值班室短暂休息，准备接20：00～2：00 的上夜班次；原8：00～12：00，14：00～18：00班次的7名护士，坚守岗位至20：00。两组均安排1 名党员护士负责隔离间疑似病例的护理工作。原18：00～02：00 的上夜人员在家待命，2 种预案：如结果阴性，则上夜变下夜值守2：00～8：00时段；如结果阳性，则等候院内防控专家组安排或做好次日白班准备。

2.6 解除隔离 2020年1月31日23：00核酸检测结果阴性，院内防控专家组结合患者已在ICU 住院14 d，且发热护士核酸检测结果亦为阴性的情况，请示市级防控专家组意见后，排除COVID-19 疑似病例可能，全面解除患者隔离、医务人员隔离和病区隔离[9]。

3 讨论

3.1 应急防控疏漏 在防控意识方面，ICU轮转医生、未直接接触患者的行政班医护人员、工勤人员防控意识差，未严格落实医院工作人员在岗期间必须佩戴口罩的规定。在防控知识技能方面，病区医务人员普遍不知晓早期非重症患者应首选咽拭子，重症患者应首选呼吸道深部灌洗液，且同时采集血液标本送检；护士对标准防护着装、穿脱隔离衣流程等不熟悉；在防控物资方面，因防控物资已按紧急战备物资实行全院统一管理，紧急电话申领流程快，但库房配送慢。在更新流程方面，仅采取口头告知，未封条管理通道(工作人员都有门禁密码或门禁卡)；工勤人员对通道管理的依从性差，虽未离开楼层，但存在因工作原因频繁出入门禁的情况；临时缓冲区采用屏风遮挡，为非封闭空间，缓冲区仅设有速干手消毒液，无消毒地垫和单独的空气消毒设备；初期病区负责人是管床医生还是行政主管，职责不明确，导致联系、沟通、汇报比较混乱；部分工作人员有较强心理应激反应，情况不明时电话告知家属或其他病区医务人员，有引起医院及社会恐慌的隐患。

3.2 应急防控改进建议 解除隔离后，医务人员跟患者家属告知此突发事件时，家属仍未表示出高度的重视和应有的歉意。因此，需加强全民防控宣教及法律约束，双管齐下，才能有效增强公众对流行病史的重视，切实减少谎报、瞒报；ICU 医护对患者流行病学史采集重视程度不够，医学术语化明显，可以考虑多重关口的流行病学史采集，如首诊医生、主管医生、接待探视护士、管床护士等层层询问，切实开展早筛查、早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗，控制疫情传播，降低死亡率，做好院内感染的防控[7]；还可以通过宣传全国防控形势，辖区定点收治医院诊疗条件和环境的优势等，瓦解患者及家属的心理对抗。通过此次应急防控的实战，发现ICU医护人员防控相关知识技能掌握不好，因此加强ICU 医护人员培训，保证培训效果是病区后期防控落实的关键。COVID-19感染主要为空气、飞沫和接触传播，人群普遍易感，且重症病例比例较高[10-11]，不适宜线下集中培训，而应有针对性的小受众的线上培训及考试。