消化系统肿瘤术后下肢深静脉血栓形成临床分析

范洪凯 尹毅锐 刘信攸 庄盛威 吴炜勋 陈培 胡国华

【摘要】 目的：探讨消化系统肿瘤围手术期下肢深静脉血栓形成的危险因素。方法：回顾性分析2018年6月-2019年6月复旦大学附属中山医院厦门医院普通外科收治的行手术治疗的216例消化系统肿瘤患者临床资料，根据有无DVT发生分为两组，比较两组之间的临床特点，研究DVT发生的影响因素，并分析下肢深静脉血栓形成的危险因素。结果：216例消化系统肿瘤患者中，非DVT组200例，DVT组16例，其中双下肢血栓形成患者9例，左下肢血栓形成患者4例，右侧下肢静脉血栓形成患者3例。DVT组患者术后住院时间较非DVT组患者更长（P<0.05）。两组年龄、体质指数、术后输血比较，差异有统计学意义（P<0.05），行Logistic分析发现年龄≥60岁患者发生DVT的危险性是<60岁的5.935倍[OR=5.935（95%CI：1.297，27.157），P=0.022]。结论：年龄≥60岁是消化系统肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的主要危险因素。

【关键词】 下肢深静脉血栓 围手术期 危险因素 消化系统肿瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.001  文献标识码 A  文章编号 1674-6805（2020）07-000-03

Clinical Characteristics and Risk Factors of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremities in Patients of Digestive System Tumor/FAN Hongkai， YIN Yirui， LIU Xinyou， ZHUANG Shengwei， WU Weixun， CHEN Pei， HU Guohua. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -3

[Abstract] Objective： To study the risk factors of DVT of lower extremities during perioperative period of digestive system tumor. Method： Retrospectively analyze clinical data of 216 patients with digestive system tumor treated in general surgery in Xiamen Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2018 to June 2019. Patients were divided into two groups by occurrence of DVT， and compared the clinical characteristics of two groups. Analyzed the risk factors of DVT in lower extremities. Result： Among the 216 patients with digestive system tumor， there were 200 patients in non-DVT group and 16 patients in DVT group， which including 9 patients with thrombosis of both lower extremities， 4 patients with thrombosis of left lower extremities， 3 patients with thrombosis of right lower extremities. The postoperative hospitalization time of patients in DVT group was longer than of patients in non-DVT group. Compared with two groups， there were significant difference in age， BMI and postoperative blood transfusion. Logistic analysis of the data of two groups found that the risk of DVT of aged≥60 years was 5.935 times [OR=5.935 （95%CI： 1.297， 27.157）， P=0.022] more than aged <60 years. Conclusion： Age≥60 years was risk factor for the formation of lower extremities DVT in patients with digestive system tumor after surgery.

[Key words] Deep venous thrombosis of lower extremities Perioperative period Risk factors Tumor of digestive system

First-authors address： Xiamen Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University， Xiamen 361015， China

靜脉血栓症包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者术后常见的并发症。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉的不正常凝结导致静脉回流障碍的一类疾病，常发生在下肢[1]。下肢深静脉血栓形成是普通外科围手术期常见的并发症，腹部外科术后患者下肢静脉血栓形成比率为15%～19%[2]，肝癌手术后DVT的发生率8.87%[3]，甚至有研究报道，胃肠肿瘤术后DVT的发病率高达40.8%[4]。临床上DVT的发生类型多为下肢静脉肌间血栓为主，经积极的抗凝治疗后好转，但仍有部分患者出现疾病进展，血栓脱落引发严重的肺栓塞并发症、甚至导致患者死亡。目前临床对下肢静脉血栓形成尚缺乏深入的认识，本研究拟通过回顾性分析，探讨消化系统肿瘤患者术后下肢静脉血栓形成的临床特点、危险因素及其预后影响，提高对消化系统肿瘤患者血栓形成及治疗的认知。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集复旦大学附属中山医院厦门医院普通外科2018年6月-2019年6月就诊的216例消化系统肿瘤患者临床资料，纳入标准：（1）患有消化系统肿瘤且行手术治疗;（2）既往无下肢静脉血栓，术前检测未见下肢静脉血栓;（3）无影响凝血功能疾病。排除标准：（1）行姑息手术治疗患者;（2）非计划再次手术患者;（3）术后应用止血药物患者。216例纳入研究的消化系统肿瘤患者中，男133例，女83例，年龄26～88岁;肝脏手术患者50例，胃肠道手术患者166例;术后发生DVT患者16例。

1.2 方法

采用回顾性分析方法对入组的216例消化系统肿瘤患者进行研究，收集资料包括：年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、体质指数、肿瘤位置、术前生化指标（红细胞、血红蛋白、白细胞、粒细胞、血小板）、术中情况（出血、尿量、输入晶体量、输入胶体量）、术前输血、术中输血、术后输血、发热、手术时间、肿瘤性质等。术前患者均未行抗凝治疗，两组患者均在常规麻醉下行腹部手术，术后排除出血风险后均常规行低分子肝素抗凝治疗，结合相关检查及治疗明确DVT情况，血栓组证实DVT后遵从血管外科会诊建议给予加强抗凝治疗。所有患者均恢复良好，均未出现出血等严重并发症。

1.3 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 21.0软件处理，计数资料采用双样本t检验，计量资料采用字2检验，下肢DVT危险因素采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

入组研究的216例患者中，男133例，女83例;两组患者临床资料见表1。术后诊断为下肢静脉血栓形成的16例纳入DVT组，200例无下肢静脉血栓的纳入非DVT组，DVT的发生率为7.4%。16例血栓组患者均经术后下肢静脉彩超确诊，其中男11例，女5例;年龄53～81岁，平均67岁;其中双下肢血栓形成患者9例，左下肢血栓形成患者4例，右侧下肢静脉血栓形成患者3例。同期行消化系统肿瘤手术治疗的200例非DVT患者作为对照组，均经术后D-二聚体检测或下肢静脉彩超排除下肢深静脉血栓形成，其中男122例，女78例;年龄26～88岁，平均59.6岁。DVT组的术后平均住院时间（16.7±6.68）d，明显长于非DVT组的（11.7±5.75）d（P<0.05）;两组年龄、体质指数及术后输血比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 DVT危险因素Logistic分析

通过Logistic分析，体质指数（P=0.069）和术后输血情况（P=0.094）与下肢DVT的发生无明显相关性，下肢DVT的形成與年龄有关（OR=5.935，P=0.022），见表2。

3 讨论

深静脉血栓形成是血液在深静脉系统不正常凝结引起的静脉血液回流障碍，多发生在下肢，是一种常见的术后并发症。相较于普通人群，肿瘤患者术后DVT的发生率较高[2]。如无预防措施，普通外科DVT发生率为10%～40%[5]。本研究显示，消化系统肿瘤患者术后DVT的发生率为7.4%，较既往其他研究结论稍低，可能与笔者单位术后预防性抗凝治疗有关。

静脉血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是DVT发生的三大主要原因。外科手术创伤会引发以上三种原因的发生，增加了血液的黏度，同时肿瘤患者激活了凝血系统，释放了血液黏附因子和促凝物质[6]。但肿瘤患者术后血栓形成也与其他许多因素相关。田晓福等[7]认为肿瘤TNM分期、手术时间、卧床时间、术中失血与腹腔镜结直肠癌术后下肢静脉血栓形成密切相关。本研究发现年龄≥60岁是影响消化系统肿瘤术后下肢DVT发生的独立危险因素。

年龄是影响静脉血栓形成的主要因素，DVT的发病率随年龄增加逐步升高。郜永顺等[4]的研究认为年龄≥60岁是胃肠外科围手术期下肢DVT形成的独立危险因素，郑祥坚等[8]认为年龄≥60岁是直肠癌术后DVT发生的独立危险因素。本研究发现年龄≥60岁是消化系统肿瘤患者术后下肢DVT发生的独立危险因素。高年龄患者常常合并有血管硬化、血管弹性差、脆性增加、内皮损伤增加、血液黏度高及静脉瓣功能不佳等情况[9]，同时老年患者术后需要卧床休养，卧床时间也较中青年患者长，活动相对较少，下肢血液流动不畅，容易诱发下肢DVT的发生。

有研究表明，吸烟可改变内皮细胞的基本结构，启动下肢深静脉血栓的形成，长期大量吸烟可增强血小板的黏滞功能及改变血流动力学稳定等，从而促进DVT的形成[5]。虽然吸烟作为一种影响DVT形成的一个危险因素有理论支持，但本研究发现吸烟并非消化系统肿瘤术后下肢DVT形成的独立危险因素，这可能与DVT组病例偏少有关，吸烟是否为影响消化系统肿瘤术后DVT形成的独立危险因素仍需进一步研究。

有研究认为接受输血治疗的患者下肢静脉血栓形成的概率为7.2%，而没有接受输血治疗的患者仅为3.8%[10]。其机制支持可能与输入库存血有关，经加工处理后的库存血常常伴有一定数量的凝血块和血细胞碎片[11]，这些微小的凝血块和血细胞碎片会诱发下肢DVT的发生。本研究发现DVT组和非DVT组数据比较，术后输血情况差异有统计学意义，但多因素危险因素分析显示，术后输血不是消化系统肿瘤患者术后发生下肢DVT的独立危险因素。

静脉血栓是肿瘤患者术后恢复的一个不利因素，临床上防治静脉血栓是恶性肿瘤患者治疗的一个重要组成部分，及时纠正恶性肿瘤的高凝状态，有效治疗静脉血栓可以明显改善预后[12]。消化系统肿瘤患者术后下肢DVT的发生率高，尽管笔者单位排除出血风险后术后行抗凝治疗，仍有近7.4%的患者术后出现下肢DVT，严重影响患者的预后。本研究认为年龄≥60岁是消化系统肿瘤术后发生DVT的独立危险因素，预防下肢DVT的发生需要准确评估患者的危险因素，及时进行血栓监测，合理而规范地使用抗凝治疗。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）[J].中华普通外科杂志，2017，32（9）：807-811.

[2]黄新天.腹部外科病人静脉血栓栓塞症的临床流行病学[J].腹部外科，2010，23（4）：201-202.

[3]单文刚，饶建华，成旭昱，等.低分子肝素预防原发性肝癌切除术后静脉血栓形成的临床观察[J].南京医科大学学报：自然科学版，2017，37（5）：593-596.

[4]郜永顺，黄晶晶，陈鹏，等.胃肠外科围手术期下肢深静脉血栓形成的临床分析[J].中华普通外科杂志，2016，31（11）：940-943.

[5]复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）[J].中国实用外科杂志，2013，33（11）：946-948.

[6]刘贤明，潘凯.依诺肝素在新辅助化疗后结直肠癌患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的疗效评估[J].山西医药杂志，2019，48，（7）：794-797.

[7]田晓福，张情，马满林，等.腹腔镜结直肠癌术后发生下肢深静脉血栓的原因分析[J].血管与腔内血管外科杂志，2017，3（4）：858-861.

[8]郑祥坚，徐建敏.直肠癌围手术期下肢深静脉血栓形成的相关因素[J].温州医科大学学报，2018，48（2）：128-130，134.

[9] Kang J，Jiang X，Wu B.Analysis of risk factors for lowerlimb deep venous thrombosis in old patients after knee arthroplasty[J].Chin Med J（Engl），2015，128（10）：1358-1362.

[10] Khorana A A，Francis C W，Blumberg N，et al.Blood transfusions，thrombosis，and mortality in hospitalized patients with cancer[J]. Arch Intern Med，2008，168（21）：2377-2381.

[11] Shorr A F，Illiams M D.Venous thromboembolism in critically ill patients.Observations from a randomized trial insepsis[J].Thromb Haemost，2009，101（1）;139-144.

[12]申麗华，张忠伟，朱彪.肿瘤并发静脉血栓形成196例临床分析[J].中国癌症杂志，2016，26（4）：338-345.

（收稿日期：2019-11-18） （本文编辑：郎序莹）

基金项目：复旦大学附属中山医院厦门医院科研孵化课题项目

（项目编号：2018ZSXMWK01）

①复旦大学附属中山医院厦门医院 福建 厦门 361015

②复旦大学附属中山医院

通信作者：胡国华