血清和腹腔液糖类抗原125 水平与子宫内膜异位症r-AFS 分期的相关性

杨曼春，曹小勇

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是育龄期女性常见疾病，虽属于良性疾病，却有恶性行为，可以侵及周围组织，是导致不孕的重要原因［1］。其临床表现多样，早期诊断困难，寻找有效的标志物有助于提升其早诊早治效果，目前临床研究显示糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血管内皮 生 长 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、Toll 样受体2（toll-like receptor 2，TLR2）等在EM 病人血清及腹腔液中均有明显提升［2-6］。但针对CA125 的报道中，不同分期病人CA125 的变化情况并不完全一致［7-8］，这提示CA125 对EM 严重程度的作用可能受其它因素影响，本研究拟引入TNF-α等指标的交互作用，探讨血清及腹腔液CA125 水平与EM 分期的相关性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017 年1 月至2018 年5 月荥阳市中医院接受治疗的EM 病人89 例为EM 组，参考美国生育学会提出的修正EM 分期法（the revised American Fertility Society classification，r-AFS）将病人划分为Ⅰ～Ⅳ期组，另纳入同期健康体检女性80例为非EM 组。EM 组年龄范围为21～39 岁，年龄（28.71±3.15）岁；孕次范围为1～4 次，孕次（1.97±0.53）次；病程范围为1～10年，病程（4.82±1.85）年；单侧盆腔病变41 例、双侧盆腔病变48 例；Ⅰ期11例、Ⅱ期23 例、Ⅲ期34 例、Ⅳ期21 例；体质量指数（BMI）（19.17±1.58）kg/m2；月经周期（29.19±5.28）d。非EM 组年龄范围为20～38 岁，年龄（29.10±3.32）岁；孕次范围为0～4 次，孕次（1.31±0.41）次；BMI（19.52±1.57）kg/m2；月经周期（28.80±6.21）d。两组病人年龄、BMI、月经周期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入及排除标准 EM 病人纳入标准：术后病理检查确诊为EM；原发EM病人；签署知情同意书。非EM病人纳入标准：同期于体检科接受健康体检，盆腔正常，各检测指标无明显异常；签署知情同意书。排除标准：EM 病人排除标准：脑、心、肝、肾等重要脏器疾病者；免疫系统疾病者；术前3个月内应用激素类或免疫抑制剂治疗者。非EM病人不另设排除标准。

1.3 检测指标 EM 组均接受腹腔镜手术治疗，术前采集外周静脉血5 mL，术中经穿刺针吸取子宫膀胱凹陷或子宫直肠凹陷处腹腔液5 mL；非EM组入组后采集外周静脉血5 mL。采用酶联免疫吸附实验检测VEGF、IL-6、TNF-α水平，其中VEGF、IL-6试剂盒购自武汉新启迪，TNF-α试剂盒购自上海酶联。采用化学发光法检测CA125水平，试剂盒购自厦门波生。1

.4 统计学方法 采用SPSS 25.0处理数据。计量资料按x±s表示，多组间对比采用单因素方差分析和SNK-q检验（方差齐）或Tamhane T2检验（方差不齐）。各实验室检测指标间的相关性采用Pearson 方法分析。CA125与r-AFS分期的相关性采用Spearman方法分析。CA125对鉴别r-AFS分期Ⅲ～Ⅳ期与Ⅰ～Ⅱ期的效能采用ROC曲线分析。CA125及CA125与其它检测指标的交互作用与r-AFS分期的关系采用逐步进入的二分类logistics回归分析检验，纳入标准0.05，剔除标准0.10。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组实验室检测指标对比 不同r-AFS 分期EM 病人及非EM 病人血清各检测指标对比：血清CA125 水平对比，EM Ⅳ期＞EM Ⅲ期组＞EM Ⅱ期组、EM Ⅰ期组及非EM 组，且EM Ⅱ期组＞非EM组，均差异有统计学意义（P＜0.05）；各组VEGF、IL-6、TNF-α等指标对比见表1。不同r-AFS分期EM病人腹腔液各检测指标对比：腹腔液CA125 水平对比，EM Ⅳ期组＞EM Ⅲ期组＞EM Ⅱ期组、EM Ⅰ期组及非EM 组，上述差异有统计学意义（P＜0.05）；各组VEGF、IL-6、TNF-α等指标对比见表2。

表1 不同r-AFS分期EM病人及非EM病人各血清检测指标对比/

表1 不同r-AFS分期EM病人及非EM病人各血清检测指标对比/

注：与非EM组对比，aP＜0.05；与EM Ⅰ期组对比，bP＜0.05；与EM Ⅱ期组对比，cP＜0.05；与EM Ⅲ期组对比，dP＜0.05。EM为子宫内膜异位症，CA125为糖类抗原125，VEGF为血管内皮生长因子，IL-6为白细胞介素-6，TNF-α为肿瘤坏死因子α

组别非EM组EM Ⅰ期组EM Ⅱ期组EM Ⅲ期组EM Ⅳ期组F值P值TNF-α/（ng/mL）0.96±0.21 1.07±0.34 1.32±0.36a 1.81±0.39abc 1.84±0.48abc 58.922 0.000例数80 11 23 34 21 CA125/（IU/mL）15.57±7.14 22.98±13.73 32.03±13.17a 74.97±17.52abc 109.50±36.18abcd 173.491 0.000 VEGF/（pg/mL）117.03±47.31 158.35±50.91a 206.11±39.27ab 259.88±49.83abc 319.23±48.02abcd 107.515 0.000 IL-6/（pg/mL）118.79±29.74 107.10±17.04 126.60±23.30 151.74±39.73abc 181.97±38.33abc 21.392 0.000

表2 不同r-AFS分期EM病人各腹腔液检测指标对比/

表2 不同r-AFS分期EM病人各腹腔液检测指标对比/

注：与EM Ⅰ期组对比，aP＜0.05；与EM Ⅱ期组对比，bP＜0.05；与EM Ⅲ期组对比，cP＜0.05；EM 为子宫内膜异位症，CA125 为糖类抗原125，VEGF为血管内皮生长因子，IL-6为白细胞介素-6，TNF-α为肿瘤坏死因子α

TNF-α/（ng/mL）1.00±0.28 1.28±0.32a 1.75±0.40ab 1.75±0.23ab 21.902 v0.000组别EM Ⅰ期组EM Ⅱ期组EM Ⅲ期组EM Ⅳ期组F值P值例数11 23 34 21 CA125/（IU/mL）24.08±12.47 28.34±12.71 79.35±16.34ab 111.40±42.22abc 57.843 0.000 VEGF/（pg/mL）153.52±55.76 205.41±44.86a 232.49±43.04a 330.73±45.61abc 45.255 0.000 IL-6/（ng/mL）116.73±17.15 125.40±29.81 150.04±28.48ab 178.32±25.04abc 19.110 0.000

2.2 EM 病人血清及腹腔液CA125 与其它指标相关分析 EM 病人血清CA125 与腹腔液CA125 呈高度正相关（r＝0.868，P＜0.001），见图1；EM 病人血清CA125 与VEGF 呈 高 度 正 相 关（r≥0.800，P＜0.001），血清CA125 与IL-6、TNF-α 呈中度正相关（0.400≤r＜0.800，P＜0.001），见表3；EM病人腹腔液CA125 与VEGF、IL-6 及TNF-α 均呈中度正相关（0.500≤r＜0.800，P＜0.001），见表4。

图1 EM病人血清CA125与腹腔液CA125线性相关分析

表3 EM病人血清CA125与其它实验室检测指标相关性分析

表4 EM病人腹腔液CA125与其它实验室检测指标相关性分析

2.3 血清和腹腔液CA125 与EM 分期相关性分析 血清CA125 与EM 分期呈高度正相关（rs＝0.841，P＜0.001）；腹腔液CA125 与EM 分期呈中度正相关（rs＝0.799，P＜0.001）。

2.4 血清和腹腔液CA125 对鉴别EM Ⅲ～Ⅳ期与Ⅰ～Ⅱ期病人效能 病人血清和腹腔液CA125 对鉴别EM Ⅲ～Ⅳ期与Ⅰ～Ⅱ期病人均有良好的效能，ROC曲线下面积分别0.978、0.980，见图2。由于两者呈高度正相关，考虑早期检测便捷性，二分类logistic分析仅取血清CA125进行分析。

图2 血清和腹腔液CA125鉴别EM Ⅲ～Ⅳ期与Ⅰ～Ⅱ期ROC曲线

2.5 血清CA125与TNF-α 的交互作用对EM 分期的影响分析 根据表4 结果，血清CA125 与VEGF、IL-6、TNF-α均呈一定程度的正相关性，存在多重共线性可能，通过多元线性回归分析验证后，在二分类logistics 回归分析中排除VEGF 和IL-6。纳入EM分期为因变量（Ⅲ～Ⅳ期＝1，Ⅰ～Ⅱ期＝0），纳入血清CA125、TNF-α及两者的交互作用变量（CA125×TNF-α）为自变量（均按连续变量赋值），另纳入病人年龄（20～29 岁＝0，30～39 岁＝1）、BMI（≥中位值＝1，＜中位值＝0）、孕次（≥中位值＝1，＜中位值＝0）、月经周期（≥中位值＝1，＜中位值＝0）、人工流产史（有＝1，无＝0）、自然流产史（有＝1，无＝0）为协变量，经二分类logistics 回归分析显示，CA125、TNF-α、CA125×TNF-α 仍是EM 高分期的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

表5 二分类logistics回归分析结果

3 讨论

EM的发病机制尚不明确，但目前大量研究已证实EM 病人血清和腹腔液中CA125 明显升高，并认为该指标有助于诊断EM：Chen等［9］报道显示EM病人中血清CA125 阳性（≥35 U/mL）者68.4%，而健康人群仅26.7%；Socolov 等［10］对169 篇临床报道进行总结分析，指出CA125 是鉴别诊断EM 及指导随访干预的重要指标。本研究结果显示，EM Ⅱ期以上病人，其血清CA125水平明显高于非EM病人，提示其对诊断EM 有一定作用，且随着EM 分期的升高，血清及腹腔液CA125均呈一定程度的升高趋势，提示其对评估EM 严重程度也可能有一定作用。EM 病人血清CA125水平升高，主要是因为内异病灶种植部位腹膜被损伤［11］：正常情况下，腹腔屏障只允许少量CA125进入血液循环，而腹膜损伤后，大量CA125进入血循环，使血清CA125 水平升高，且病情越严重，腹膜损伤越严重，因此高分期病人血清CA125水平更高。EM病人腹腔液CA125水平升高，则可能是因为：腹腔液是异位内膜生存的重要环境，而异位内膜分泌CA125的功能是正常内膜2～4倍［12］，病灶种植及炎症反应则会导致CA125释放进入腹腔液。

上述结论同时提示，病人r-AFS分期越高，血清及腹腔液中CA125水平越高，但临床实际中往往难以观察到CA125严格按照上述趋势变化：本研究中虽然能够利用血清及腹腔液CA125 水平鉴别Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期病人，但EM Ⅱ期组血清及腹腔液CA125 水平均与Ⅰ期组接近，且EM Ⅰ期组血清CA125 水平与非EM 组接近；刘颂平等［13］报道显示EM Ⅰ～Ⅱ期病人血清CA125 水平与非EM 病人接近；朱琳等［14］报道显示EM Ⅰ～Ⅱ期病人血清CA125水平与Ⅲ～Ⅳ期病人接近。上述结果一方面可能与因为不同试剂盒对CA125检测精度不一致，另一方面则可能与CA125特异性较低有关，已有报道证实CA125与心脏疾病、肿瘤等其它疾病的发生及发展有关［15-16］。但同时，这可能也提示CA125 对EM分期的影响，可能受到其它因素的协同影响。

基于此，本研究另纳入其它与EM 发生及发展有关的因素，包括VEGF、IL-6和TNF-α［17-18］，分析显示，在血清和腹腔液中，CA125均与上述指标呈一定程度的正相关，尤其是与VEGF和IL-6相关性较强，且多元线性回归显示CA125与VEGF和IL-6存在较强的多重共线性，提示CA125 的变化可能直接受VEGF 和IL-6 变化的影响。而血清CA125 与TNF-α的共线性关系较弱，经logistics 回归分析显示两者的交互作用也是EM 高分期的独立危险因素，这提示CA125对EM分期的影响可能受到TNF-α的协同影响，这可能是造成不同研究［7-8，13-14］中，随着病人者r-AFS 分期越高，病人血清或腹腔液CA125 变化趋势不完全一致的原因之一。

综上，血清和腹腔液CA125 均随着EM 病人r-AFS 分期的升高而升高，两者对鉴别Ⅲ～Ⅳ期与Ⅰ～Ⅱ期病人有较好的效能；血清CA125可能通过与TNF-α 协同作用，共同影响EM 的病情发展。但本研究样本量有限，纳入观察指标较少，且欠缺病理机制性探讨，因此仍难以反映CA125 与r-AFS 分期的内在关系，有待后续研究补充。