改良大孔径圆形Nd：YAG 激光后囊膜切开术治疗后发性白内障36 例临床观察

阮建祥，张鹏飞，陈春霞，陈玲

后发性白内障（PCO）是白内障术后常见的并发症，研究［1］表明其发病率在成人中为12%～67%，在儿童中接近100%，使得白内障术后病人视力严重下降。Nd：YAG 激光后囊膜切开术，是目前治疗后发性白内障的有效方式。大孔径圆形后囊膜切开的优点是可以减少衍射和眩光，增加对比敏感度，且可以大范围观察眼底，方便眼底病的检查和治疗，而大于人工晶体光学区直径（6 mm）的后囊膜孔径则无法增加视觉效果，且减少人工晶体的稳定性。人工晶体眼暗瞳孔直径在3.9～5.0 mm之间，据此，有研究进行直径4.0～4.5 mm 的后囊膜切开，获得良好视力恢复［2］。本研究将圆形切开孔径扩大至5～6 mm，并击碎后囊膜碎片和玻璃体的牵拉，促进碎片下沉，以便更好地检查随诊病人眼底和增加病人视觉效果，观察改良大孔径（5～6 mm）Nd：YAG激光后囊膜切开术对病人视力、眼压、前房深度和黄斑体积的影响，评估其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2018年8月在铜陵市人民医院眼科确诊的后发性白内障，行Nd：YAG 后囊膜切开术的病人36 例39 眼为研究对象。其中男性13例14眼，女性23例25眼。所有病人距白内障手术后时间范围为5～52 月，时间（17.1±11.0）月，年龄范围为42～87 岁，年龄（69.6±11.9）岁。纳入标准：既往无青光眼、眼外伤及眼底病史，角膜透明，人工晶体位正，可以顺利进行Nd：YAG激光后囊膜切开。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 本项目系在原有治疗方法上改进的前瞻性研究。与病人以及近亲属交代手术方法、预后和风险，签署知情同意书后行Nd：YAG 激光后囊膜切开术。

检查并记录所有病人最佳矫正视力（BCVA，标准对数视力表，电脑自动验光仪，日本拓普康）、眼压（IOP，非接触眼压计，日本拓普康）、前房深度（ACD，A超，中国天津迈达）、黄斑区直径3 mm圆区黄斑体积（MV，Spectral-OCT，德国海德堡）。经复方托吡卡胺滴眼液扩瞳1 次，30 min 后检查后囊膜浑浊程度和人工晶体位置情况，90D前置镜（VOLK，美国）检查并评估病人眼底。

设置Nd：YAG 激光爆破点位于聚焦点后50µm，爆破方式为1个脉冲，能量选择2 mJ，沿人工晶体光学区边缘内0.5 mm，自12 点开始，行圆形后囊膜切开，切开直径约5～6 mm，有效激光点数为10～30点，总能量20～60 mJ。嘱病人转动眼球，见后囊膜碎片下沉或者偏离瞳孔区，则结束激光治疗，若后囊膜碎片位于瞳孔区，则聚焦于后囊膜碎片，切断其后上方与玻璃体的牵拉，促使碎片下沉，脱离瞳孔区。激光治疗后，瞳孔区无后囊膜碎片悬浮，后囊膜缺如孔大于生理状态下的最大瞳孔，术后予双氯芬酸钠滴眼液滴眼，每天3 次，共3 天。术后3 d、术后1 月复查病人前房和人工晶体情况，并记录BCVA、ACD、IOP、MV。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。术前、术后3 d、术后1 月的BCVA、ACD、IOP、MV行单因素重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 所有病人均顺利完成Nd：YAG 激光后囊膜切开术，人工晶体激光点状损伤3 例，占7.69%，均在周边部，且小于5个点状损伤，对人工晶体无影响，病人无不适眩光感，术后1个月扩瞳检查未见点状损伤扩大。术后3 d、术后1月病人前房均无明显炎症反应。扩瞳检查，无一例病人出现人工晶体偏位，视网膜较术前未见明显改变。术后3 d和术后1 月，自觉有飞蚊症病人分别为5 例和2 例，占12.82%和2.56%，均诉可以耐受，无明显影响生活。

2.2 视力比较 术前、术后3 d、术后1 月的最佳矫正视力（logMAR）分别为（0.56±0.28）、（0.11±0.33）和（0.08±0.70），术前与术后3 d、术后1 月BCVA（log-MAR）差异有统计学意义（F＝48.279，P＜0.001），而术后3 d 与术后1 月BCVA（logMAR）差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 ACD、MV和IOP比较 术前和术后3 d、术后1月，ACD差异无统计学意义（P＞0.05）；MV差异无统计学意义（P＞0.05）；IOP 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 Nd：YAG激光后囊膜切开术前、术后ACD、MV、IOP比较/

表1 Nd：YAG激光后囊膜切开术前、术后ACD、MV、IOP比较/

注：ACD为前房深度，MV为黄斑体积，IOP为眼压

组别术前术后3天术后1月F值P值ACD/mm 4.40±0.38 4.38±0.43 4.36±0.37 0.632 0.496 MV/mm3 2.250±0.152 2.254±0.154 2.249±0.154 1.103 0.337 IOP/mmHg 14.7±2.8 15.2±2.6 15.0±2.5 1.362 0.262

3 讨论

Nd：YAG 激光治疗后发性白内障由Aron-Rosa报道［3］，因其显著的有效性和良好的安全性，应用于

临床，其常见切开方式为十字切开和环形切开法，前者易学、操作时间短，但是易损伤中央视轴区人工晶体，且因后囊膜残留引起眩光，从而影响视力，后者不损伤视轴区人工晶体，且后囊膜孔径较大，夜间视力好，因此更利于病人周边眼底的观测和治疗。Min 等［4］报道了环形切开后囊膜后，激光击碎后囊膜碎片与玻璃体的牵拉，促进后囊膜下沉，使得病人立即获得视力提高，并减少病人飞蚊症概率。本研究即应用此方法，病人视力提高，且飞蚊症出现概率小，并将后囊膜切开孔径扩大至5～6 mm，较郑丽娅等［5］报道的孔径4 mm 的张力线法直径大，即便引起人工晶体点状激光损伤，因损伤位于周边部，对视力无明显影响，且更利于检查周边眼底，病人术后3 d和术后1月的BCVA较术前显著提高，术后1 月和术后3 d 视力差异无统计学意义，故视力提高效果稳定。

3.1 Nd：YAG激光后囊膜切开术与ACD 吴丹萍等［6］研究表明3～4 mm孔径的后囊膜切开病人会出现轻度的远视漂移，Karahan等［7］研究提示大尺寸后囊膜切开的远视漂移更大，而Yilmaz 等［8］研究结果与此相反，部分研究提示ACD 进行性变浅，或者未观察到等效屈光度的改变。王燕等［9］研究认为Nd：YAG 激光术后出现的远视漂移系人工晶体轻度后移造成，但是其程度却与后囊膜切口［4］孔径大小无关。赵泽林等［10］观察Nd：YAG 激光后囊膜切开术前后ACD无明显改变，且进一步眼前节OCT检查人工晶体的偏心量和倾斜度，亦未发现明显改变。郑婕等［11］研究表明不同类型的人工晶体眼的ACD 不一致，Khambhiphant等［12］研究表明ACD以及屈光度改变和人工晶体类型以及材质有关。本研究亦表明后囊膜切开术后ACD 稍变浅，但和术前比，差异无统计学意义。因此，后囊膜切开术后ACD一般是稳定的，人工晶体的后运动和ACD加深可能与后囊膜切开术距离人工晶体植入时间不等、囊袋收缩以及人工晶体类型、材质有关。本研究行直径5～6 mm 的大孔径圆形后囊膜切开，并解除玻璃体和后囊膜的牵拉，最大限度的解除了囊袋和玻璃体对人工晶体的张力，因而不引起人工晶体的前后运动，和具有临床意义的ACD改变。

3.2 Nd：YAG 激光后囊膜切开术与MV 以往报道认为后囊膜切开术后黄斑水肿的发生与术后玻璃体前运动以及炎症介质释放有关。Ari 等［13］研究认为，激光能量与黄斑厚度正相关，且较高的激光能量可导致黄斑水肿。黄礼彬等［14］研究直径为4.6～5.5 mm的后囊膜圆形切开术，表明后囊膜切开孔径大小与视网膜厚度无相关性。本研究用直径3 mm圆区的黄斑体积代替单点黄斑厚度测量，尽管后囊膜切开孔径增大至5～6 mm，能量设置2 mJ，总能量达60 mJ，无一例出现黄斑水肿，OCT 未发现有明显的MV 增加，可能的原因，一是总能量仍然较小，激光定位准确，对内眼影响较小，二是术后非甾体消炎药的运用，减少了术后炎症反应，因此对视网膜仍无明显影响。

3.3 Nd：YAG激光后囊膜切开术与IOP Nd：YAG术后眼压升高主要原因是后囊膜碎片阻塞小梁网以及炎症致小梁网水肿，滤过减低所致。Shetty 与Sridhar［15］研究表明，眼压升高并不是与激光总能量正相关，只有在较高总能量和击穿次数较多时（大于40次），眼压才有明显升高，且经降眼压治疗后能有效控制。本研究虽然后囊膜切开孔径较大，但是激光次数和总能量仍较少，且术后滴用了非甾体消炎药，同时，由于切开的后囊膜为完整的一块，沉入玻璃体腔，不阻塞房角，故未观察到眼压升高，是安全可行的。

由于本改良方法病例数有限，观察时间为一个月，在远期对眼压、前房深度以及视网膜的影响仍需要更长时间和更多样本的临床观察。而对伴发眼底病的病人，特别需要大孔径后囊膜切开以满足其诊断和治疗的需要，本方法应用于此类病人也在后续的研究当中。

总之，改良大孔径圆形ND：YAG激光后囊膜切开术提高视力显著，可以大范围观察眼底，且对眼压、前房深度和黄斑体积无影响，合并术后短期使用滴用非甾体消炎药，具有良好的可行性和安全性。