非酒精性脂肪性肝病“同病异证”临床指标研究进展

蔡珊珊　杨嘉恩　梁惠卿

摘要：非酒精性脂肪性肝病是与多系统相关的代谢性疾病。本文基于“同病异证”概念，结合目前对该病中医证型与临床多种指标之间关系的研究进行阐述，从该病的体格检查指标、影像学指标、血清学指标、组织病变指标4个方面分析，总结该病“同病异证”相关临床指标特征，挖掘其中规律，希冀为该病中医辨证施治提供客观依据。

关键词：非酒精性脂肪肝;中医证型;同病异证;同病异治;临床指标;综述

中图分类号：R259.755    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0137-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812311

Research Progress in Clinical Indexes of “Same Disease with Different Syndromes”in Non-alcoholic Fatty Liver Disease

CAI Shanshan^1，2， YANG Jiaen²， LIANG Huiqing^1，2

1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 351012， China;

2. Center for Liver Disease， Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital， Xiamen 361009， China

Abstract： Non-alcoholic fatty liver disease is a metabolic disease associated with multiple systems. Based on the concept of “same disease with different syndromes”， this article explained the current research on the relationship between TCM syndrome types and clinical multiple indexes， analyzed from the four aspects of the physical examination index， imaging index， serological index， and tissue lesion index of the disease， summarized the characteristics of the clinical indexes of “same disease with different syndromes” of the disease， and found out the rules， with the purpose to provide an objective basis for the TCM syndrome differentiation and treatment of the disease.

Keywords： non-alcoholic fatty liver disease; TCM syndrome types; same disease with different syndromes; same disease with different treatment; clinical indexes; review

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是與胰岛素抵抗、遗传易感有关的代谢应激性肝损伤。目前临床上将其分为非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝细胞癌^[1]。日本学者相关病理研究发现，NAFLD患者中最常见的肝相关并发症是肝细胞癌^[2]。研究表明，NASH是导致肝硬化或肝癌发生、发展的重要原因^[3]。目前关于NAFLD的发病机制尚未被完全阐明，西药治疗存在很大的局限性且无特效药，因此，发挥中医优势，寻找治疗突破点，是临床治疗本病的关键^[4]。

1  非酒精性脂肪性肝病中医概念

NAFLD属中医学“胁痛”“痞满”“肝胀”“肝痞”“肝癖”“肝着”等范畴^[5]，病因包括饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、先天不足等。主要病机特点为肝体用失调、脾肾亏虚^[6]。张春光^[7]认为，其病机变化与脾胃升降气机变化有关。总之，该病病机多表现为肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、痰瘀互结。

2  非酒精性脂肪性肝病“同病异证”概念

中医证型是同一种疾病在不同个体的发病过程中体内机能变化形成的不同病理属性，研究表明不同中医证型体现不同的物质基础、病理基础，蕴含不同的免疫状态^[8]。20世纪60年代，沈自尹教授结合自身临床治疗实践及对中西医学知识的理解，提出“同病异证（同病异治）”概念^[9]，对指导疾病的中西医结合临床治疗、研究疾病的“同病异证”特征等有积极的推动作用。中医学中同一疾病可分为不同的证型论治，即“同病异证（同病异治）”。相同疾病因所处的病理阶段、病性虚实、气血阴阳分布、病位表里不同，表现不同的临床症候。中医临床通过实践总结概括这些不同症候的特点，形成中医的证型。“同病异证”是对“同病”的深化及进一步补充发展，不能只强调“异证”，也应重视“同病”概念的理解^[10]。临床上有相关疾病“同病异证”概念的运用及研究，如刘姗姗^[11]研究总结骨髓增生异常综合征“同病异证”的临床特征。本文基于NAFLD的“同病异证”概念，对NAFLD的“同病异证”临床指标研究进展进行综合阐述。

临床研究运用客观临床指标分析、流行病学调查等方法对NAFLD的中医证型进行探索，分型众多，并未规范统一。李志国等^[12]通过检索国内外有关中医药治疗NAFLD的文献进行证型统计，发现痰瘀互结、湿热内蕴、肝郁脾虚、痰湿内阻、肝肾不足这5种证型最为常见，痰瘀互结、湿热内蕴、肝郁脾虚是NAFLD患者分布较多的证型。李建鸿等^[13]还将该病辨证分为痰阻血瘀、湿郁化热、湿郁血瘀、肝阴不足等证型。陈丽如^[14]通过相关文献检索与调查发现，不同地域人群因不同的生活、饮食习惯及气候环境的不同，存在不同的病机及证型分布，总结出东北地区的该病中医证型以痰瘀互结多见，华北地区以肝郁脾虚常见。临床上需要规范中医证型，以利于精准的用药与治疗，故临床上需增加对于该病中医辨证分型的研究与调查，完善辨证分型标准^[15]。

3  非酒精性脂肪性肝病“同病异证”临床特征

3.1  体格检查指标

临床上诊断及治疗NAFLD体格检查指标包括体质量指数（BMI）、腰围、臀围和动脉血压等。孙甜甜^[16]通过收集数据总结发现，BMI值较高的常见证型有痰湿内阻型、湿热蕴结型、痰瘀互结型，痰湿内阻型BMI值较其他证型高。Cuthbertson等^[17]发现，儿童时期BMI值高的肥胖、超重人群在成年后患NAFLD的风险未增加，因为他们在成年期不肥胖。相反，超重或肥胖的成年人，无论他们青少年期BMI状况如何，其風险仍较正常人增加，可见成年后体质量及代谢健康的保持尤为重要。而痰湿中阻型的患者大多体型肥胖^[18]，BMI值也在一定程度上为中医证型辨证提供客观依据。刘乐鑫等^[19]将NAFLD患者中医辨证分为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结4型，观察发现血压分布规律为按排序逐渐增高，无论收缩压还是舒张压，湿浊内停证与其余证型比较差异有统计学意义。

3.2  影像学指标

影像学判断NAFLD常用B超、CT和MRI等检查。B超对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高，故已作为拟诊脂肪肝的首选方法。在影像学检查中，目前较热门的是FibroScan和FibroTouch等肝脏瞬时弹性检测技术。陈阳等^[20]对NAFLD患者进行中医辨证分型，观察证型与B超分度关系。发现各证型发病率由高到低分别为脾虚湿滞型、湿热困脾型、肝郁脾虚型，总体发病年龄段在41～60岁;B超显示轻度脂肪肝多属肝郁脾虚，中度者多属脾虚湿滞，重度者多属湿热困脾。朱丽雯^[21]将体检发现脂肪肝患者中医辨证分为肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾虚湿阻、肝气郁滞、湿热中阻、瘀血阻络、痰瘀互阻等证型，前4种证型最常见。肝郁脾虚型患者B超多提示轻度脂肪肝，肝肾阴虚型患者B超多提示轻度或中度脂肪肝，脾虚湿滞型患者B超多提示中度脂肪肝，湿热困脾型患者B超多提示重度脂肪肝。

龚逢杰等^[22]将NAFLD患者中医证型分成肝郁脾虚、湿热内蕴、痰湿内阻、痰瘀互结、肝肾不足5型，分别行肝脏MRI LAVA-Flex序列检查，测量肝脏脂肪分数（HFF）值，发现肝脏脂肪浸润程度按上述描述顺序逐渐加重，认为MRI LAVA-Flex定量分析与中医证型有相关性，HFF值可在一定程度上反映肝脏脂肪浸润的程度，可作为NAFLD中医辨证分型的客观指标依据。

3.3  血清学指标

池晓玲^[23]将NAFLD患者分为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结4种证型，发现湿浊内停型谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶值最低，痰瘀互结型最高。陈阳等^[20]观察NAFLD患者证型与血脂、肝功能酶学的关系时，总结出肝郁脾虚型患者谷氨酰转肽酶水平较其他两型明显偏低，湿热困脾型人群的三酰甘油水平最高。马鸣^[24]研究NAFLD患者中医证型与血脂的相关性，将其分为痰湿内阻型、肝郁脾虚型、湿热内蕴型、肝肾亏虚型、痰瘀互结5种证型，总结出痰湿内阻型患者的血清总胆固醇较其他证型数值明显偏高，5种证型中肝肾亏虚型低密度脂蛋白最高。刘乐鑫等^[19]将该病患者中医辨证分为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结4组，研究发现湿浊内停组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶最低，但其胆固醇较其他3组高，痰瘀互结组肝功酶学为4组中最高，湿热蕴结组空腹血糖为4组中最高。上述研究显示，痰湿内阻、湿浊内停总胆固醇较其他证型偏高，肝郁脾虚、湿浊内停证型肝功能酶学较其他证型偏低，这些可为中医辨证分型提供参考依据。

杨灏^[25]通过临床观察，发现不同中医证型的NAFLD患者血清铁蛋白、血脂也有其特征，血清铁蛋白与NAFLD的超声分级存在一定联系，认为血清铁蛋白能帮助判断NAFLD的严重程度，对中医辨证施治有参考作用。龚向京等^[26]研究发现，肝郁气滞型NAFLD患者血清中TFAR19明显升高，提示此型患者存在活跃的细胞凋亡代谢，这也为NAFLD的早期干预治疗提供一定的客观指标支持。

3.4  组织病变指标

NAFLD发病率逐年上升，该病严重者可发生不同程度的纤维化，或发展成肝硬化，部分患者最终发生肝功能衰竭、肝细胞癌。尽管影像学迅速发展，但肝穿刺活检术中肝组织病理学诊断仍是目前诊断该病的金标准。临床上若仅凭血清学或腹部B超来诊断该病，将存在误诊或漏诊^[27]。

目前临床研究总结不同中医证型的NAFLD患者组织病变指标特征的文献较少，多是研究慢性乙型病毒性肝炎患者中医证型与组织病变（病理指标）的关系，如王宝珍等^[28]将慢性乙型病毒性肝炎患者中医辨证分为5种证型，发现肝郁脾虚型患者组织提示肝纤维化分期（S1期）及炎症级别（G2）为5型中最轻，认为肝郁脾虚型多属慢性肝病纤维化病变的早期，此时肝纤维化刚形成，炎症程度较轻。湿热中阻型炎症程度较之前有所加重，其肝纤维化程度多显示S2期，炎症级别多显示G2、G3。肝肾阴虚型和脾肾阳虚型的肝纤维化程度（S3期）及炎症级别（G2、G3级），应是处于疾病的中期阶段，较肝郁脾虚型明显加重。五型中肝脏炎症及纤维化程度最严重的是瘀血阻络，以S3、S4期，G4级为主，故认为该型处于疾病中晚期。曹家麟等^[29]探索肝炎后肝硬化患者中医证型与肝组织病变指标的关系，研究发现肝郁脾虚型及湿热中阻型患者病理多提示轻度，中度、重度以瘀血阻络型为主，肝郁脾虚型及湿热中阻型的肝纤维化程度常提示S0～S2期、炎症级别也以G1～G2级为主。瘀血阻络型患者的组织病变多提示S3～S4期、G3～G4级。可见，肝郁脾虚证型肝病多处于发病早期，需早期治疗，提高疗效。瘀血阻络型肝病多处于疾病中晚期，需要提高意识，加强治疗，防止其向肝硬化进展。总之，临床应重视加强NAFLD“同病异证”组织病变指标特征的研究，深入探索该病患者的组织病变程度与中医证型的关系，掌握在疾病初期的证型特点，了解处于疾病晚期的证型规律，早期诊断、早期预防，阻止或延缓NAFLD向肝硬化、肝癌发展。

4  小结

综上所述，临床上众多学者、医家基于NAFLD的“同病异证”概念，对其进行中医辨证分型，研究该病西医临床客观指标与不同中医证型的关系，总结发现该病的“同病异证”的西医指标特征，为中医辨证论治提供了客观依据，有助于判断疾病的严重程度，为中医辨证施治提供参考。该病不同证型需要不同辨证方法，采用不同的方药论治，以达到最佳的治疗效果。中医辨证论治究其根本，便是根据不同情况，及时调整人体阴阳失衡和脏腑失司的疾病状态，使机体处于健康状态。在该病的中医防治中，了解相关临床指标提示病变程度较重的证型，可及早进行干预，阻止或延缓其发展为肝硬化、肝癌，也在一定程度体现出中医学“治未病”的优势，为中医药干预治疗该病提供较早的切入点。

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（收稿日期：2018-12-24）

（修回日期：2019-01-09;编辑：华强）

基金项目：国家自然科学基金（81503529、81673660、81873242）;福建省科技计划引导性项目（2016D012）;厦门市科技惠民计划项目（3502Z20174028）;福建省医学创新课题（2018-CXB-28）;厦门市重要重大疾病联合攻关项目（3502Z20179047）

通讯作者：杨嘉恩，E-mail：13306051108@163.com